Suporte Ventilatório — Versão 2.0

Objetivos de Aprendizagem

Ao final desta aula, você deverá ser capaz de:

1. Reconhecer as indicações e contraindicações de ventilação não invasiva (VNI) e invasiva (VMI).
2. Diferenciar os modos ventilatórios convencionais (VCV, PCV, PSV) quanto à variável controlada e aos parâmetros de ajuste.
3. Aplicar a estratégia de ventilação protetora e discutir criticamente o alvo de oxigenação ideal.
4. Discutir, com base em evidência atual, o papel do bloqueio neuromuscular na SDRA grave.

Introdução

Há momentos na Terapia Intensiva em que o corpo humano parece chegar ao limite da própria engenharia. O coração pode ainda bater, os rins podem ainda filtrar parcialmente, o cérebro pode ainda lutar para permanecer desperto — mas a respiração, esse movimento silencioso que sustenta a vida desde o primeiro choro, começa a falhar.

O suporte respiratório é uma escada que deve ser subida com critério: começa, quando possível, pela ventilação não invasiva; avança para a proteção definitiva da via aérea com a intubação; pode exigir planejamento prolongado com a traqueostomia; e culmina no domínio dos modos ventilatórios, quando a máquina passa a participar diretamente da manutenção da vida.

Esta é a Versão 2.0 desta aula, atualizada com as Orientações Práticas em Ventilação Mecânica AMIB/SBPT, com a diretriz da Society of Critical Care Medicine (SCCM) sobre bloqueio neuromuscular na SDRA (ERSTAD et al., 2026) e com a revisão sobre alvo ideal de oxigenação (VINCENT, 2025).

1. A Primeira Barreira: Ventilação Não Invasiva (VNI)

A VNI fornece assistência ventilatória sem via aérea artificial invasiva, evitando complicações associadas à intubação e preservando a fala, a tosse e a deglutição. Sua principal desvantagem é o risco de retardo da intubação quando o método falha, aumentando a morbimortalidade.

Principais indicações (sugere-se):

• DPOC exacerbada com hipercapnia e acidemia (pH ≤ 7,35);
• Edema agudo de pulmão cardiogênico;
• Pós-extubação em pacientes de alto risco de reintubação (VNI preventiva).

A considerar: insuficiência respiratória hipoxêmica em imunocomprometidos; facilitação do desmame em DPOC hipercápnico; SARA leve a moderada e pneumonia comunitária (incluindo COVID-19) em imunocompetentes, sempre com monitorização rigorosa; asma exacerbada; falha de extubação em DPOC; síndrome de hipoventilação da obesidade; doenças neuromusculares agudizadas; trauma torácico; pós-operatório de cirurgia torácica, abdominal e cardíaca; pré-oxigenação antes da intubação, especialmente em obesos e hipoxêmicos.

Contraindicações absolutas: parada cardíaca ou respiratória; necessidade de intubação imediata; Glasgow < 8.

Contraindicações relativas: rebaixamento do nível de consciência com incapacidade de proteger a via aérea (Glasgow < 11) na hipercapnia; falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia grave, hemorragia digestiva, arritmias malignas, instabilidade hemodinâmica); incapacidade de manejar secreções; trauma ou deformidade facial; obstrução fixa de via aérea superior; claustrofobia; exacerbação de DPOC com hipercapnia, mas sem acidemia (pH ≥ 7,35).

Box Didático — Um alerta especial: SARA grave
Não utilizar VNI em SARA grave, definida por relação PaO₂/FiO₂ < 100 mmHg. Nesses casos, o risco de atraso da intubação supera o eventual benefício, mesmo em ambientes de alta vigilância.

Reconhecendo a falha da VNI. Insistir na VNI quando ela está falhando pode ser perigoso — o problema não é apenas a máscara, é o tempo perdido. A falha deve ser suspeitada quando o paciente exige FiO₂ progressivamente maiores (especialmente acima de 60%), quando a frequência respiratória permanece muito elevada (acima de 35 irpm), quando a gasometria mostra piora do pH ou aumento progressivo do PaCO₂, ou quando há piora do nível de consciência, agitação crescente, arritmias, instabilidade hemodinâmica ou intolerância importante à máscara.

2. Ventilação Mecânica Invasiva (VMI): Indicações

A VMI, através de tubo endotraqueal ou traqueostomia, está indicada quando há:

• Falência da oxigenação: hipoxemia grave (PaO₂ < 60 mmHg ou SaO₂ < 90% mesmo com FiO₂ > 0,6);
• Falência de ventilação: parada cardíaca ou respiratória iminente; taquipneia grave (> 40 irpm) ou bradipneia grave (< 5 irpm); hipercapnia com Glasgow < 8; obstrução de via aérea; doenças neuromusculares;
• Incapacidade de proteção de via aérea: coma (Glasgow < 8); hipersecreção de vias aéreas incontrolável.

A intubação deve ser planejada sempre que possível, utilizando sequência rápida (pré-oxigenação, sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular) — tema aprofundado na aula específica de Intubação em Sequência Rápida desta série.

3. Modos Ventilatórios Convencionais

O ventilador participa de um ciclo composto por disparo, fase inspiratória, ciclagem e expiração. A escolha do modo depende do estado clínico, da força muscular, da complacência pulmonar e do objetivo terapêutico.

3.1 Ventilação Controlada a Volume (VCV)

Modo assistido-controlado em que a variável fixa é o volume corrente; a pressão inspiratória resultante é variável, dependendo da mecânica respiratória e do esforço do paciente.

• Volume corrente: ajustado pelo peso predito (não pelo peso real), iniciando com 6 a 8 mL/kg de peso predito.
  • Peso predito (homens) = 50 + 0,91 × (altura em cm − 152,4)
  • Peso predito (mulheres) = 45,5 + 0,91 × (altura em cm − 152,4)
• PEEP e FiO₂: ajustadas de forma individualizada com meta de SpO₂ entre 92% e 96%.
• Onda de fluxo: a forma quadrada gera pressão de pico mais alta com tempo inspiratório mais curto; a forma descendente reduz a pressão de pico às custas de tempo inspiratório maior. Para medidas de mecânica ventilatória, utiliza-se fluxo quadrado.
• Indicação preferencial: situações em que o controle rígido do volume corrente e do volume minuto é necessário — por exemplo, controle de PaCO₂ em pacientes neurocríticos com hipertensão intracraniana.

3.2 Ventilação com Pressão Controlada (PCV)

Modo assistido-controlado em que a variável fixa é a pressão inspiratória; o volume corrente resultante depende da complacência pulmonar, da resistência de vias aéreas e do esforço do paciente.

• Ajustar pressão e tempo inspiratório para gerar volume corrente de 6 a 8 mL/kg de peso predito em situações de complacência normal.
• Monitorar continuamente o volume corrente gerado, já que a mecânica pulmonar pode se alterar abruptamente.
• O tempo de subida (rise time) curto gera fluxo inicial mais acelerado; tempo de subida longo, fluxo inicial mais lento — deve ser ajustado conforme a mecânica respiratória do paciente.

3.3 Pressão de Suporte (PSV)

O paciente participa mais ativamente: dispara as respirações, define seu ritmo, e o ventilador oferece apenas uma pressão positiva inspiratória para reduzir o esforço muscular. É o modo mais utilizado no processo de desmame da ventilação mecânica.

Comparação prática: até o momento, não há evidência de diferença significativa entre VCV e PCV em desfechos clínicos (mortalidade, tempo de UTI) ou em parâmetros fisiológicos — a escolha depende do contexto clínico e da experiência da equipe, exceto em situações que exijam controle rígido do volume corrente (preferir VCV).

4. A Regra de Ouro: Ventilação Protetora

Em pacientes com pulmões inflamados, rígidos ou gravemente comprometidos, como na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SDRA/SARA), o objetivo não é simplesmente normalizar números — é ventilar sem destruir. Na prática, utilizam-se volumes correntes baixos (6 a 8 mL/kg de peso predito) e evitam-se pressões de platô acima de 30 cmH₂O, prevenindo volutrauma, barotrauma, atelectrauma e biotrauma.

4.1 Qual o alvo ideal de oxigenação?

Durante décadas, a prática oscilou entre metas liberais (SpO₂ próxima de 100%) e metas conservadoras (SpO₂ mais baixa, buscando evitar hiperóxia). A síntese de ensaios clínicos recentes (Oxygen-ICU, UK-ROX, Oxy-PICU, HOT-COVID, TRAUMOX2, entre outros) sugere que nem a hiperóxia liberal nem a hipóxia excessivamente conservadora são seguras — ambos os extremos associam-se a potencial dano. A recomendação prática atual (VINCENT, 2025) converge para uma meta intermediária, em torno de SpO₂ 94–96%, evitando tanto a exposição excessiva ao oxigênio quanto a hipoxemia — "in medio stat virtus", o equilíbrio está no meio-termo.

4.2 Bloqueio neuromuscular na SDRA: o que dizem as evidências mais recentes?

A diretriz da SCCM de 2026 (ERSTAD et al., 2026) trouxe cinco recomendações, todas condicionais e com certeza de evidência baixa a muito baixa — refletindo a incerteza real que ainda cerca este tema:

1. Sugere-se usar bloqueador neuromuscular (BNM) em vez de não usar, em adultos com SDRA e PaO₂/FiO₂ < 150, persistentemente hipoxêmicos e/ou sem atingir metas ventilatórias apesar de sedação adequada (condicional a favor, certeza baixa). Recomenda-se otimizar antes ventilador e sedação, mitigar assincronias e considerar posição prona antes do BNM; se utilizado, o bloqueio deve ser limitado em duração, não excedendo rotineiramente 48 horas.
2. Estratégia de dose fixa sem monitorização ou estratégia titulada por profundidade de bloqueio — ambas são sugeridas como aceitáveis (certeza muito baixa).
3. Avaliação de sedação/analgesia baseada em escala ou não baseada em escala antes de iniciar BNM — ambas aceitáveis (certeza muito baixa).
4. Monitorização (ou não) da profundidade de sedação/analgesia durante o uso de BNM — ambas as condutas aceitáveis (certeza muito baixa).
5. Uso de BNM (ou não) em pacientes em posição prona — sem preferência definida (certeza muito baixa).

Nuance importante: os dois principais ensaios que embasam este tema tiveram resultados discordantes — o estudo ACURASYS (2010) mostrou redução de mortalidade em 90 dias com cisatracúrio associado a sedação profunda, enquanto o estudo PETAL-ROSE (2019), com sedação mais leve e maior uso de posição prona no grupo controle, não encontrou diferença. Isso sugere que o benefício do BNM pode depender do contexto de sedação e do uso concomitante de prona, e não ser um efeito isolado e universal do próprio bloqueio.

5. Traqueostomia: Quando o Cuidado Precisa Olhar para o Futuro

A intubação orotraqueal é excelente para o manejo inicial, mas não foi feita para permanecer indefinidamente — tubos prolongados podem causar lesões laríngeas, desconforto e maior dificuldade de reabilitação. Quando se prevê necessidade de ventilação mecânica prolongada, a traqueostomia passa a ser considerada: pode facilitar o desmame, melhorar o conforto, permitir menor sedação e facilitar a mobilização precoce. Mais do que um procedimento, é uma decisão estratégica que exige discussão de equipe, avaliação prognóstica e comunicação com a família.

6. Caso Clínico (dados fictícios)

Paciente fictício, 58 anos, admitido em UTI com SDRA moderada a grave secundária a pneumonia bacteriana, em ventilação mecânica há 24 horas com VCV, volume corrente de 7 mL/kg de peso predito, PEEP 12 cmH₂O, FiO₂ 0,7. Gasometria atual: PaO₂/FiO₂ = 130. Apesar de sedação profunda otimizada, o paciente mantém assincronia importante e SpO₂ instável entre 88–90%.

Discussão dirigida:

1. Este paciente é candidato à VNI neste momento? Justifique.
2. A relação PaO₂/FiO₂ = 130 classifica a SDRA em qual categoria de gravidade?
3. Diante da assincronia persistente apesar de sedação otimizada, há indicação de considerar bloqueador neuromuscular? Com base em qual recomendação e força de evidência?
4. Qual meta de SpO₂ deve ser perseguida neste paciente, segundo a evidência atual — e por que não se deve buscar SpO₂ próxima de 100%?
5. Se o bloqueio neuromuscular for iniciado, por quanto tempo ele deve ser mantido, segundo a diretriz de 2026?

7. Perguntas de Fixação

1. Cite três contraindicações absolutas ou relativas à VNI.
2. Qual a diferença fundamental entre VCV e PCV quanto à variável controlada?
3. Por que o alvo de oxigenação ideal não deve ser nem excessivamente liberal, nem excessivamente conservador?
4. Segundo a SCCM 2026, por quanto tempo o bloqueio neuromuscular deve ser mantido, quando indicado?
5. Por que os resultados dos estudos ACURASYS e PETAL-ROSE sobre bloqueio neuromuscular são discordantes?

Conclusão Prática

O caminho do suporte respiratório na UTI é uma jornada de decisões progressivas: primeiro, perguntamos se o paciente ainda consegue respirar com alguma ajuda (VNI); depois, se está protegendo a via aérea (intubação, se não); em seguida, se a ventilação será breve ou prolongada (traqueostomia); e, por fim, diante do ventilador, assumimos a missão de escolher o modo, ajustar parâmetros com volume corrente baixo e pressão de platô limitada, perseguir uma meta de oxigenação equilibrada (SpO₂ 94–96%) e, na SDRA grave refratária, considerar o bloqueio neuromuscular por tempo limitado — sempre cientes de que a evidência aqui ainda é incerta e a decisão deve ser individualizada. Porque, no fundo, a ventilação mecânica não é o destino. É uma ponte.

Referências

ERSTAD, B. L. et al. Society of Critical Care Medicine Guidelines for the Administration of Neuromuscular Blockade in Adults With Acute Respiratory Distress Syndrome. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 54, n. 3, p. 634-643, mar. 2026. DOI: 10.1097/CCM.0000000000007002.

ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB); SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA (SBPT). Orientações Práticas em Ventilação Mecânica. [S.l.: s.n.], [2023?].

VINCENT, J.-L. Optimal partial pressure of oxygen in critically ill patients receiving mechanical ventilation: a mini review. Journal of Translational Critical Care Medicine, v. 7, e25-00016, 2025. DOI: 10.1097/JTCCM.D-25-00016.

🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
www.dariosantuchi.com.br
@santuchi.dario