Aula intensivismo – Parada Cardiorrespiratória.

Manejo da Parada Cardiorrespiratória

A morte súbita é a principal causa de óbito nos Estados Unidos e no Canadá.

• A principal etiologia da parada cardiorrespiratória (PCR) é a síndrome coronariana aguda.
• A maioria dos pacientes em PCR apresenta fibrilação ventricular (FV) em algum momento.
• Apesar dos avanços da medicina, o prognóstico de pacientes vítimas de PCR ainda permanece ruim.
• A melhor forma de tratar uma PCR é evitando-a.
• Muitas situações clínicas podem colocar o paciente sob risco de uma PCR, e tais condições devem ser identificadas e tratadas precocemente.

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)

1. Confirmação de PCR
   Chamar o paciente, tocando-o pelos ombros com firmeza.
   Se não há resposta e o paciente não está respirando ou apresenta gasping (respiração agônica), deve-se solicitar ajuda com desfibrilador.
   Convulsões breves podem ser a primeira manifestação de PCR.
2. Checagem de pulso
   Checar pulso carotídeo ou femoral por 5 a 10 segundos.
   Caso esteja ausente ou se há dúvida após esse período, iniciar ciclos de 30 compressões: duas ventilações ou 100-120 compressões contínuas/min com ventilação a cada 6 segundos.
3. Compressões torácicas
   Colocar o calcanhar de uma mão sobre a metade inferior do esterno e o calcanhar da outra mão sobre a primeira, mantendo os braços estendidos e alinhados perpendicularmente ao paciente.
   Certificar-se de que o dorso do paciente encontra-se sobre uma superfície rígida.
   Deve-se comprimir a uma frequência mínima de 100 min e a uma profundidade mínima de 5 cm, permitindo o retorno total do tórax entre uma compressão e outra (lembre-se de que a perfusão miocárdica se dá na diástole).
   Minimizar ao máximo as interrupções nas compressões. Preferencialmente apenas para checagem de pulso, desfibrilação e ventilação sem via aérea definitiva.
   Trocar o socorrista que realiza as compressões a cada 2 minutos ou quando houver prejuízo à qualidade das compressões por causa da fadiga do socorrista.
   O número total de compressões eficazes é um importante fator determinante na sobrevida em PCR. Portanto, quanto maior a frequência de compressões eficazes e menor a interrupção ou tempo sem compressões, maior a chance de sobrevida do paciente.
   Após realização de 30 compressões, passar para vias aéreas.

   Abertura de vias aéreas
   Realizar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.
   Se houver suspeita de trauma, realizar a manobra de anteriorização da mandíbula.

4. Ventilação
   • Fornecer duas ventilações de 1 segundo cada uma e cerca de 600 ml de volume.

   • As ventilações devem ser sincronizadas com as compressões em uma relação de 30 compressões para duas ventilações até que uma via aérea definitiva seja
   obtida.

   • A cada cinco ciclos de compressões e ventilações, deve-se checar o pulso.

5. Desfibrilação/identificação do ritmo
   Assim que o desfibrilador estiver disponível e pronto para o uso, deve-se colocar as pás sobre o tórax e só, então, interromper as compressões para identificação do ritmo.

   Caso haja fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso, a desfibrilação está indicada. A pacientes em atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia não se indica desfibrilação.

   O soco precordial poderá ser considerado para pacientes com TV sem pulso presenciada e monitorizada, se não houver desfibrilador para uso imediato (não deve retardar a reanimação cardiopulmonar [RCP], nem a aplicação de choque).

   Para desfibriladores monofásicos, utilizar a carga de 360 J e, para bifásicos, a carga recomendada pelo fabricante (120-200 J). Se não conhecida, utilizar a carga máxima (procure sempre conhecer o desfibrilador do local de trabalho antes de utilizá-lo em uma situação de emergência).

   Em pacientes com marca-passo ou cardidesfibrilador implantável (CDI), evitar a colocação das pás diretamente sobre os dispositivos.

   A assistolia só é confirmada após a checagem da conexão correta das pás, do aumento do ganho e da mudança na derivação (para não deixar de diagnosticar um possível ritmo “chocável”)

   Logo após a administração do choque ou análise do ritmo, iniciar imediatamente os ciclos de compressões-ventilações, sempre pelas compressões (só após cinco ciclos haverá nova checagem de ritmo).

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV)

Circulação

• Após a verificação do ritmo com as pás e/ou administração do primeiro choque, deve-se monitorar o paciente com eletrodos para facilitar as próximas análises do ritmo e minimizar o tempo sem compressões (lembrar-se de mudar a derivação no desfibrilador).

• Obtenção de uma via para administração das medicações .

– Vias de acesso para administração de medicações
Acesso venoso periférico
– É a via de escolha, preferencialmente na fossa antecubital.
– Após administração das drogas, fazer um bólus de 20 ml de solução fisiológica (SF) e elevar o membro.

Acesso intraósseo
– É seguro e efetivo para administração de drogas, ressuscitação volêmica e coleta de sangue se a via endovenosa (EV) não estiver disponível.
– As doses e o bólus de soro fisiológico são os mesmos que os administradas via EV.

Acesso venoso central
– Permite a chegada da medicação em menor tempo comparado ao acesso periférico, porém pode haver interrupções nas compressões para realização do
procedimento.
– Deve ser considerado apenas por médicos experientes.

Via endotraqueal
– Apenas vasopressina, adrenalina e lidocaína podem ser administradas por essa via e suas concentrações sanguíneas são menores quando comparadas à
administração vias EV/intraoral (IO).
– A dose a ser administrada é 2 a 2,5 vezes a dose indicada na via EV, diluída preferencialmente em 5 a 10 ml de água destilada.

As drogas utilizadas no manejo da PCR são adrenalina, vasopressina, amiodarona e lidocaína .

• A amiodarona e a lidocaína só devem ser administradas na FV/TV.
• A atropina, de forma rotineira, não é mais recomendada no tratamento de AESP e assistolia (retirada na última atualização da International Liaison Committee on Resuscitation [Ilcor, 2010]).

Medicações utilizadas no atendimento à PCR

– Adrenalina (indicação IIb; nível de evidência A)
– Estimula receptores alfa-adrenérgicos (vasoconstritor).
– Indicação: para toda PCR.
– Dose: 1 mg, EV/IO, a cada 3 a 5 min (não há dose máxima).

– Vasopressina (indicação IIb; nível de evidência A)
– Vasoconstritor periférico não adrenérgico.
– Indicação: alternativa a primeira ou segunda dose de adrenalina.
– Dose: 40 U, EV/IO (dose única).

– Amiodarona (indicação IIb; nível de evidência B)
– Age nos canais de sódio, potássio e cálcio e tem propriedades alfa e betabloqueadoras.
– Indicação: FV ou TV refratárias ao choque e ao vasopressor.
– Dose: 300 mg, EV/IO, em bólus, na primeira dose, e 150 mg, em bólus, na segunda dose.

– Lidocaína (indicação IIb; nível de evidência B)
– Indicação: na FV ou TV se amiodarona não disponível.
– Dose: 1 a 1,5 mg/kg, EV/IO, em bólus, na primeira dose, e doses de 0,5 a 0,75 mg/kg, a cada 5 a 10 min (dose máxima de 3 mg/kg).

• O bicarbonato de sódio só deve ser utilizado em situações específicas.
Seu uso de rotina na PCR é contraindicado.

– Acidose metabólica preexistente.
– Hipercalemia.
– Intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ADTs).

Vias aéreas e ventilações

• Caso as ventilações com bolsa-máscara não estejam efetivas ou a causa da PCR seja por hipóxia, deve-se garantir uma via aérea definitiva.
• Se as ventilações com bolsa-máscara estiverem efetivas, a decisão do momento de se garantir uma via aérea avançada fica a critério do líder que coordena o atendimento. Recomenda-se que seja realizado assim que possível, porém não deverá atrasar outros procedimentos mais importantes (como a desfibrilação).
• A realização de intubação orotraqueal não deve exceder 30 s e, preferencialmente, não interromper as compressões torácicas. Para profissionais não experientes, dispositivos como máscara laríngea ou combitube devem ser utilizados.
• O uso da pressão cricoide de forma rotineira para evitar broncoaspiração não é recomendado.
• Após a obtenção de uma via aérea definitiva, as ventilações passam a ser não sincronizadas com as compressões, e os ciclos de RCP passam a ser de 2 min.
Devem-se realizar, no mínimo, 100 compressões por minuto e ventilações de 1 segundo cada uma, com uma frequência de 8 a 10/min (uma a cada 6 a 8 s).
Ao final de cada ciclo de RCP, deve-se checar o ritmo.
• A hiperventilação deve ser evitada, pois o aumento da pressão intratorácica diminui o retorno venoso e, consequentemente, a perfusão coronariana.
• A capnografia quantitativa com formato de onda é recomendada a pacientes intubados durante o período em PCR para confirmação da posição do tubo, monitorização da qualidade da RCP e detecção do RCE, baseado nos valores de CO2 no final da expiração. Caso não disponível, o detector de CO2, sem formato de onda, ou detector esofágico podem ser utilizados.

Diagnósticos diferenciais

• Enquanto os ciclos de RCP se repetem a cada 2 min, a causa da PCR deve ser buscada ativamente e tratada assim que possível.
• A principal causa de PCR em FV/TV é a SCA.

• As principais causas de AESP/assistolia são hipóxia, hipovolemia, tromboembolismo pulmonar (TEP) e pneumotórax hipertensivo.

• As causas mais comuns de PCR e os respectivos tratamentos estão representados

Principais causas de PCR (5 Hs e 5 Ts)

Causas e Tratamento:

• Hipovolemia → Reposição volêmica com cristaloides
• Hipóxia → Ventilação com via aérea definitiva com O₂ a 100%
• Hidrogênio (acidose) → Bic Na a 8,4% 1 ml/kg
• Hipo ou hipercalemia → Corrigir*
• Hipotermia → Aquecimento
• Trombose coronária (SCA) → Trombólise se infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível de ST prévio à PCR
• TEP → Trombólise, reposição volêmica*
• Tensão no tórax por pneumotórax → Descompressão por punção
• Tóxicos → Reposição volêmica e antídotos*
• Tamponamento cardíaco → Pericardiocentese (punção de Marfan)

Ritmos

Referências:

1. Mary AP, Clifton WC, Robert WN, et al. Post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122;S768-86.

2. Robert AB, Robin H, Benjamin SA, et al. Adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2010;122:S685-705.

3. Robert WN, Charles WO, Mark SL, et al. Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122;S729-67.