Estado de Mal-Epiléptico (EME): Protocolo Atualizado com a Evidência do Ensaio ESETT

Prof. Dr. Dário Santuchi — Médico, Mestre em Ciências da Saúde

Nota de revisão (transparência metodológica)

A estrutura e a profundidade do material original foram preservadas. A auditoria científica identificou um ponto que exigiu atualização substancial na terapia de segunda linha, além de confirmar a robustez do restante do conteúdo.

Achado principal: a segunda linha não é mais só Fenitoína. O material original apresentava a Fenitoína (Hidantal) como a única opção de impregnação anticonvulsivante de segunda linha. O ensaio clínico randomizado ESETT (Kapur et al., 2019, New England Journal of Medicine, PMID 31774955), com 384 pacientes, comparou diretamente levetiracetam, fosfenitoína e valproato de sódio no estado de mal-epiléptico refratário a benzodiazepínico e encontrou eficácia estatisticamente equivalente entre os três (cessação da crise e melhora do nível de consciência em cerca de 45-47% dos pacientes em todos os grupos, sem diferença significativa de segurança). Isso confirmou, com evidência de nível I, o que a diretriz da American Epilepsy Society já sinalizava em 2016 (Glauser et al., 2016, Epilepsy Currents, PMID 26900382): levetiracetam, fosfenitoína/fenitoína e valproato de sódio são consideradas opções de segunda linha com nível de evidência equivalente, e a escolha entre elas deve considerar o perfil do paciente (comorbidades, via de acesso, risco de arritmia ou hipotensão), não uma hierarquia fixa de eficácia.

Mantivemos a Fenitoína como a droga descrita em detalhe no material original (já que é amplamente disponível e historicamente consagrada no Brasil), mas acrescentamos o levetiracetam e o valproato como alternativas com igual respaldo científico, com suas respectivas doses.

A definição operacional de 5 minutos, o protocolo de primeira linha com benzodiazepínicos, a lógica do EME refratário, a investigação laboratorial e de imagem, e os alertas sobre succinilcolina e desmame de sedação foram confirmados como consistentes com a literatura atual e mantidos como no material original.

Objetivos de Aprendizagem

• Aplicar a definição operacional de Estado de Mal-Epiléptico (EME) e agir dentro da janela de 5 minutos.
• Diferenciar EME convulsivo de EME não-convulsivo e reconhecer sua relevância clínica.
• Executar o protocolo de primeira linha (benzodiazepínicos) corretamente.
• Escolher racionalmente entre as opções de segunda linha com respaldo de evidência equivalente.
• Reconhecer o EME refratário e conduzir a indução de coma farmacológico com segurança.
• Evitar os erros mais perigosos: uso de succinilcolina na intubação e desmame abrupto da sedação.

1. Desmistificando o Conceito: Quando a Crise se Torna Emergência

A transição da definição de EME reflete a urgência da neuroproteção. Historicamente, a definição biológica baseava-se em 30 minutos de atividade convulsiva contínua ou crises repetidas sem recuperação da consciência, o limiar teórico para lesão cerebral permanente. No entanto, para o médico na linha de frente, este tempo é proibitivo.

A definição operacional (regra dos 5 minutos): conduta mandatória: qualquer crise convulsiva que dure mais de 5 minutos deve ser tratada como Estado de Mal-Epiléptico. Após este marco, a probabilidade de cessação espontânea é mínima e o risco de refratariedade farmacológica aumenta exponencialmente. Não espere: 5 minutos é o divisor de águas para a intervenção clínica.

2. O Espectro das Crises: Convulsivas vs. Não-Convulsivas

O erro a evitar é ignorar a atividade elétrica persistente no cérebro após o término dos abalos motores. O EME Não-Convulsivo (EME-NC) é uma ameaça silenciosa e frequente.

Independentemente da apresentação, o manejo imediato segue uma lógica de priorização vital e suporte hemodinâmico rigoroso.

3. Protocolo de Ação I: A Primeira Linha de Defesa (0-5 Minutos)

O objetivo é a estabilização “ABC” e a interrupção da crise com as drogas de ação mais rápida.

1. Proteção de vias aéreas e prevenção de aspiração: posicionamento e oxigenação. O tubo orotraqueal pode não ser necessário se a crise cessar nesta fase, mas o material deve estar a postos.
2. Acesso venoso e investigação imediata: colha exames e realize o Hemoglicoteste (HGT). Se o HGT for baixo ou indisponível, a conduta é administrar Tiamina (100 mg IM) seguida de Glicose 50% (50 ml IV).
3. Benzodiazepínicos: são a base da primeira linha.

Guia terapêutico de primeira linha

Se a crise persistir após a dose máxima de benzodiazepínicos, progrida imediatamente para a segunda linha sem hesitação.

4. Protocolo de Ação II: Segunda Linha, Três Opções com Evidência Equivalente

Se a crise não cessar ou se a etiologia não for rapidamente reversível, inicia-se a impregnação com anticonvulsivante de longa duração.

⚠️ O que mudou: equipoise entre as três opções
O ESETT (Kapur et al., 2019, PMID 31774955) comparou diretamente levetiracetam, fosfenitoína e valproato de sódio em EME refratário a benzodiazepínico e não encontrou diferença estatisticamente significativa de eficácia ou segurança entre eles. A escolha entre as três deve considerar o perfil individual do paciente, não uma hierarquia de eficácia.

Fenitoína (Hidantal): dose de ataque de 20 mg/kg IV (reduzir para 15 mg/kg em idosos). Diluir obrigatoriamente em 250 ml de Soro Fisiológico 0,9%. Velocidade ≤ 50 mg/min, para evitar arritmias e hipotensão. Numericamente, o ESETT observou mais episódios de hipotensão e necessidade de intubação no grupo fosfenitoína/fenitoína em comparação aos outros braços, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa.

Levetiracetam: dose de ataque de 60 mg/kg IV (máximo de 4.500 mg), infundida em 15 minutos. Vantagem prática: menor risco de hipotensão e arritmia, sem necessidade de monitorização cardíaca contínua durante a infusão, o que facilita seu uso em pacientes cardiopatas ou hemodinamicamente instáveis.

Valproato de sódio: dose de ataque de 40 mg/kg IV (máximo de 3.000 mg), infundida em 10 minutos. Deve ser evitado em pacientes com hepatopatia conhecida, suspeita de doença mitocondrial ou gestantes, pelo perfil de toxicidade hepática e teratogenicidade.

EME Refratário

Define-se quando a crise persiste após a primeira e a segunda linhas. Nesta fase, a intubação orotraqueal é mandatória.

• Propofol: ataque de 3-5 mg/kg; infusão contínua de 30-100 µg/kg/min.
• Midazolam: ataque de 0,2 mg/kg; infusão de 0,1 a 2 mg/kg/h.
• Fenobarbital: dose de 5 mg/kg (pode repetir se necessário); infusão de 0,5 a 5 mg/kg/h. Apenas 5% dos casos respondem a este fármaco.
• Tiopental sódico: opção crítica para reciclagem do protocolo. Ataque de 3 a 4 mg/kg; infusão contínua de 0,2 mg/kg/min (em salina). Aumentar 0,1 mg/kg/min a cada 5 min até o controle.

5. O Arsenal Diagnóstico: Laboratório e Imagem

A investigação deve ser simultânea ao tratamento, nunca atrasando as drogas anticonvulsivantes.

Investigação laboratorial e clínica

• Painel essencial: glicemia, Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, ureia, creatinina, hemograma e gasometria arterial.
• Alerta de rabdomiólise: a atividade motora intensa eleva a CPK. Níveis altos exigem hidratação vigorosa para prevenir insuficiência renal aguda.
• Punção lombar: mandatória se houver qualquer suspeita de meningite ou febre associada.
• História clínica: a interrupção da medicação antiepiléptica é o fator desencadeante mais frequente.

Exames de imagem e funcionais

• TAC de crânio: essencial em casos de primeira crise, sem etiologia definida ou de difícil controle. A Ressonância Magnética fica reservada para detalhes anatômicos posteriores.
• EEG contínuo: indispensável em pacientes comatosos ou pós-EME. É a única forma de garantir o término das crises (detectando os 14% de EME-NC persistente) e diagnosticar pseudocrises.

6. Síntese de Conduta: “O Que Não Pode Esquecer”

• A regra da intubação: se for intubar, nunca utilize succinilcolina. O risco de hiperkalemia grave em vigência de crises prolongadas e rabdomiólise pode levar à parada cardíaca súbita.
• O protocolo de desmame: após o controle das crises, a sedação não deve ser retirada abruptamente. Reduza 50% da dose em 12h e o restante nas 12h seguintes.

Referências

KAPUR, Jaideep et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus. New England Journal of Medicine, v. 381, n. 22, p. 2103-2113, 2019. PMID: 31774955. DOI: 10.1056/NEJMoa1905795.

GLAUSER, Tracy et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Currents, v. 16, n. 1, p. 48-61, 2016. PMID: 26900382.

LOWENSTEIN, Daniel H.; ALLDREDGE, Brian K. Status epilepticus. New England Journal of Medicine, v. 338, p. 970-976, 1998.

MARIK, Paul E.; VARON, Joseph. The management of status epilepticus. Chest, v. 126, p. 582-591, 2004.

MEIERKORD, Hartmut et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus. European Journal of Neurology, v. 13, p. 445-450, 2006.

🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor
Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
www.dariosantuchi.com.br
@santuchi.dario