Intubação em Sequência Rápida (RSI)

Objetivos de Aprendizagem

Ao final desta aula, você deverá ser capaz de:

1. Definir sequência rápida de intubação (RSI) e reconhecer suas indicações.
2. Aplicar as recomendações baseadas em evidência sobre posicionamento, pré-oxigenação e escolha de fármacos.
3. Discutir o uso de bloqueador neuromuscular (NMBA) e a escolha entre rocurônio e succinilcolina.
4. Reconhecer situações de incerteza na literatura (uso de vasopressores peri-intubação) e evitar condutas sem respaldo (corticosteroide pós-etomidato).

Introdução

Poucos procedimentos concentram tanta tensão quanto a intubação de um paciente crítico instável fora do ambiente controlado do centro cirúrgico. A Sequência Rápida de Intubação (RSI) é definida como a administração de um agente sedativo-hipnótico e de um bloqueador neuromuscular (NMBA) em sucessão rápida, seguida da colocação imediata de um tubo endotraqueal antes da ventilação assistida.

A RSI está indicada para: (1) reduzir o risco de aspiração em pacientes de risco (estômago cheio, íleo, obstrução intestinal, doença do refluxo gastroesofágico, aumento da pressão intra-abdominal); e (2) otimizar as condições de intubação, reduzindo a ocorrência de vias aéreas difíceis ou falhas, lesão esofágica e outras complicações.

Esta aula é baseada na diretriz da Society of Critical Care Medicine (SCCM) para RSI no paciente adulto criticamente enfermo (ACQUISTO et al., 2023), que analisou 10 questões PICO e emitiu uma recomendação forte, sete sugestões condicionais e duas declarações de boa prática — refletindo, de forma honesta, o quanto deste tema ainda carece de evidência de alta qualidade.

1. Posicionamento

Sugere-se o uso da posição com cabeça e tronco inclinados (semi-Fowler) durante a RSI, em vez da posição supina (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). A posição semi-Fowler pode melhorar o sucesso na primeira tentativa de intubação por meio de pré-oxigenação otimizada (maior capacidade residual funcional) e melhor visualização laríngea, além de reduzir o risco de aspiração de conteúdo gástrico regurgitado passivamente.

2. Pré-oxigenação

• Sugere-se pré-oxigenação com oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO) quando se espera laringoscopia difícil (recomendação condicional, evidência baixa).
• Sugere-se pré-oxigenação com VNI (NIPPV) em pacientes com hipoxemia grave, definida como PaO₂/FiO₂ < 150 (recomendação condicional, evidência baixa).

Box Didático — Pré-oxigenação assistida por medicação
Sugere-se o uso de pré-oxigenação assistida por medicação (sedação leve) para melhorar a pré-oxigenação em pacientes que não toleram máscara facial, VNI ou HFNO devido a agitação, delirium ou comportamento combativo (recomendação condicional, evidência muito baixa). O objetivo é permitir que o dispositivo de pré-oxigenação seja tolerado, e não substituir a indicação clínica de intubação.

3. Descompressão Gástrica

Declaração de boa prática (não graduada): aconselha-se a descompressão por sonda nasogástrica quando o benefício superar o risco em pacientes sob RSI com alto risco de regurgitação de conteúdo gástrico.

4. Vasopressores Peri-intubação

Um ponto de honestidade científica importante: há evidência insuficiente para recomendar diferença entre o uso de vasopressores peri-intubação ou reposição volêmica IV isolada, quanto à incidência de hipotensão adicional ou parada cardíaca em pacientes hipotensos criticamente enfermos submetidos a RSI. Isso não significa que vasopressores não devam ser usados quando clinicamente indicados — significa que a literatura ainda não permite uma recomendação padronizada sobre a estratégia preventiva ideal.

5. Escolha do Agente de Indução

• Declaração de boa prática: aconselha-se administrar um agente indutor sedativo-hipnótico sempre que um NMBA for utilizado para intubação — ou seja, o bloqueio neuromuscular nunca deve ser administrado isoladamente, sem sedação concomitante.
• Sugere-se que não há diferença entre etomidato e outros agentes indutores quanto à mortalidade ou à incidência de hipotensão/uso de vasopressor no período peri-intubação e até a alta hospitalar (recomendação condicional, evidência moderada).

Atenção — Etomidato e corticosteroide: sugere-se CONTRA a administração rotineira de corticosteroide após RSI com etomidato com o objetivo de contrapor a supressão adrenal induzida pelo etomidato (recomendação condicional, evidência baixa). Apesar do efeito conhecido do etomidato sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, a evidência atual não sustenta a reposição rotineira de corticosteroide apenas por esse motivo.

6. Bloqueio Neuromuscular (NMBA)

• Recomenda-se administrar um NMBA quando um agente indutor sedativo-hipnótico for utilizado para intubação (recomendação forte, evidência baixa) — esta é a única recomendação forte de toda a diretriz, refletindo a base conceitual da própria RSI.
• Sugere-se o uso de rocurônio ou succinilcolina, indiferentemente, para RSI quando não há contraindicações conhecidas à succinilcolina (recomendação condicional, evidência baixa).

Box Didático — Quando evitar succinilcolina?
Contraindicações clássicas à succinilcolina incluem hipercalemia conhecida ou risco elevado (grandes queimados, lesão por esmagamento, doenças neuromusculares, imobilização prolongada), história pessoal ou familiar de hipertermia maligna, e certas miopatias. Nessas situações, o rocurônio é a alternativa preferencial.

7. Caso Clínico (dados fictícios)

Paciente fictício, 45 anos, admitido ao pronto-socorro após acidente automobilístico, agitado, com suspeita de fratura de fêmur e abdome agudo em investigação, SpO₂ 89% em máscara não reinalante, PaO₂/FiO₂ estimado em 130. Necessita de intubação para proteção de via aérea e cirurgia de urgência.

Discussão dirigida:

1. Que posicionamento deve ser considerado para a pré-oxigenação e a laringoscopia deste paciente?
2. Diante da hipoxemia grave (PaO₂/FiO₂ < 150), qual estratégia de pré-oxigenação tem sugestão específica da diretriz?
3. O paciente está agitado e não tolera a máscara de VNI. Que estratégia farmacológica pode ser considerada para viabilizar a pré-oxigenação?
4. Há indicação de sonda nasogástrica antes da intubação? Justifique com base no risco deste paciente.
5. Considerando o contexto de trauma com possível lesão muscular extensa, qual bloqueador neuromuscular seria mais prudente — e por quê?

8. Perguntas de Fixação

1. Como se define, tecnicamente, a sequência rápida de intubação?
2. Qual a única recomendação forte de toda a diretriz de RSI da SCCM 2023, e por que ela ocupa esse status?
3. Por que a diretriz sugere contra o uso rotineiro de corticosteroide após indução com etomidato?
4. Em que situação a diretriz sugere pré-oxigenação com HFNO, e em qual situação sugere NIPPV?
5. Cite duas contraindicações clássicas ao uso de succinilcolina.

Conclusão Prática

A RSI combina, sempre, um agente sedativo-hipnótico e um bloqueador neuromuscular — nunca o NMBA isoladamente. Na prática, considere a posição semi-Fowler para otimizar a pré-oxigenação e a visualização laríngea; escolha HFNO quando a via aérea for previsivelmente difícil, ou VNI quando a hipoxemia for grave (PaO₂/FiO₂ < 150); use sedação leve para viabilizar a pré-oxigenação em pacientes agitados; considere sonda nasogástrica quando o risco de regurgitação for alto; e, na escolha do bloqueador, rocurônio e succinilcolina são equivalentes na ausência de contraindicações a esta última. Etomidato continua sendo uma opção segura quanto a desfechos de mortalidade e hipotensão — mas não indique corticosteroide "profilático" apenas por seu uso. Onde a evidência ainda é insuficiente — como na escolha entre vasopressor e volume no paciente hipotenso — o julgamento clínico individualizado segue insubstituível.

Referências

ACQUISTO, N. M. et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 51, n. 10, p. 1411-1430, out. 2023. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006000.

🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
www.dariosantuchi.com.br
@santuchi.dario