Choque Séptico — Versão 2.0

Objetivos de Aprendizagem

Ao final desta aula, você deverá ser capaz de:

1. Definir sepse e choque séptico segundo os critérios atuais e reconhecer precocemente sinais de disfunção orgânica.
2. Aplicar o pacote de ressuscitação inicial (hemoculturas, lactato, antibioticoterapia, fluidos) dentro da primeira hora.
3. Selecionar a droga vasoativa de primeira, segunda e terceira linha com base nas evidências mais recentes.
4. Discutir criticamente o papel dos corticosteroides no choque séptico, incluindo dose, duração e momento de início.
5. Reconhecer as principais terapias adjuvantes recomendadas — e as que devem ser evitadas — no manejo do paciente séptico crítico.

Introdução

Se na nossa última aula desenhamos o mapa geral do estado de choque, hoje mergulhamos fundo no seu formato mais temido, complexo e frequente nas UTIs: o Choque Séptico. Poucas condições em medicina intensiva concentram tanta pesquisa clínica de alta qualidade quanto a sepse — e é exatamente por isso que suas diretrizes mudam com regularidade.

Esta é a Versão 2.0 desta aula, atualizada com a publicação mais recente da Surviving Sepsis Campaign (SSC), de 2026 (PRESCOTT et al., 2026), que substitui as recomendações de 2021 como referência internacional, e com o 2024 Focused Update sobre corticosteroides em sepse, SDRA e pneumonia adquirida na comunidade (CHAUDHURI et al., 2024). Vamos estruturar o raciocínio em passos práticos, como uma sequência de decisões à beira do leito.

1. Entendendo o Inimigo: Definições e Fisiopatologia

A sepse é a pior resposta do organismo a uma infecção: um quadro infeccioso desencadeia uma resposta sistêmica desregulada que leva à disfunção orgânica. Quando essa disfunção se acompanha de anormalidades circulatórias e metabólicas graves o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade, chegamos ao Choque Séptico.

O choque séptico é um choque do tipo distributivo. O processo infeccioso induz liberação maciça de mediadores inflamatórios (citocinas, óxido nítrico), causando vasodilatação sistêmica extrema e aumento da permeabilidade vascular — os vasos "vazam" líquido para o interstício. Clinicamente, isso se traduz em hipotensão persistente que não melhora apenas com volume, exigindo vasopressores para manter a Pressão Arterial Média (PAM), associada a lactato elevado.

Box Didático — Por que o qSOFA perdeu protagonismo?
O escore qSOFA foi amplamente divulgado como ferramenta de triagem, mas apresenta baixa sensibilidade quando comparado a outras ferramentas de alerta precoce. As diretrizes atuais não recomendam seu uso como instrumento único de rastreio. Escores como NEWS2 e MEWS — que incorporam saturação de oxigênio e nível de consciência — têm maior utilidade como "radar" de deterioração clínica precoce, enquanto o diagnóstico formal de disfunção orgânica permanece ancorado no aumento de dois ou mais pontos no escore SOFA.

2. O Alarme: Reconhecimento e Triagem

O tempo é o maior aliado — ou o pior inimigo — no manejo da sepse. Sinais de alerta incluem:

• Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg);
• Taquicardia (> 90 bpm) e taquipneia (> 20 irpm);
• Oligúria (diurese < 0,5 mL/kg/h);
• Rebaixamento do nível de consciência (confusão, agitação);
• Lactato elevado, mesmo na ausência de hipotensão franca.

A avaliação da probabilidade de infecção (definitiva, provável ou possível) e da gravidade clínica orienta a urgência da antibioticoterapia — conceito central da diretriz de 2026, discutido a seguir.

3. A Hora de Ouro: Ressuscitação Inicial

A SSC 2026 (PRESCOTT et al., 2026) manteve a lógica de simultaneidade de ações diante de sepse ou choque séptico — "sepse e choque séptico são emergências médicas; o tratamento e a ressuscitação devem começar imediatamente" (declaração de boa prática).

Culturas e antibioticoterapia. Hemoculturas devem ser colhidas, sempre que possível, antes do início do antimicrobiano, sem atrasar seu início. O painel manteve as recomendações de tempo já vigentes desde 2021, agora com maior força de evidência:

• Para adultos com choque séptico possível, provável ou definitivo: administrar antimicrobianos imediatamente, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento (recomendação forte, evidência de certeza muito baixa).
• Para sepse provável ou definitiva sem choque: administrar antimicrobianos imediatamente, idealmente dentro de 1 hora (recomendação forte).
• Para sepse possível sem choque: um curto período (até 3 horas) para investigação rápida é aceitável; se a suspeita de infecção persistir, iniciar antimicrobianos dentro desse prazo (recomendação condicional).

Fluidos. A recomendação central permanece a administração de pelo menos 30 mL/kg de cristaloides intravenosos nas primeiras 3 horas em pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico (recomendação condicional, evidência de baixa certeza) — o painel reforça que esse volume deve ser individualizado, considerando peso corporal ajustado em pacientes obesos, e reavaliado com frequência para evitar sub ou sobrerressuscitação.

Um ponto de refinamento importante em 2026: para pacientes com hipotensão induzida por sepse, sugere-se iniciar a ressuscitação com bolus de cristaloide, seguido de suporte vasopressor se a hipotensão persistir — mas, em choque séptico instável (hipotensão grave, pele mosqueada, cianose, alteração do sensório), a administração concomitante de vasopressor e fluido pode ser justificada, avaliada caso a caso.

Prefere-se o uso de cristaloides balanceados (ex.: Ringer lactato) em vez de solução salina a 0,9% para a ressuscitação inicial — exceto em pacientes com lesão cerebral traumática, nos quais a solução salina a 0,9% permanece a escolha preferencial.

Guiando a ressuscitação. O tempo de enchimento capilar (TEC) segue recomendado como medida adjunta de perfusão, e medidas dinâmicas (variação de pressão de pulso, variação de volume sistólico, elevação passiva de pernas) são preferidas a medidas estáticas isoladas para guiar reposição volêmica além do bolus inicial.

4. A Batalha Hemodinâmica: Vasopressores e Inotrópicos

Primeira linha: Noradrenalina. A diretriz de 2026 mantém a recomendação forte pela noradrenalina como vasopressor de primeira linha, superior a dopamina, epinefrina ou selepressina.

Acesso periférico sem atraso. Uma mudança prática relevante: sugere-se iniciar vasopressores em acesso periférico seguro, em vez de atrasar o início até a obtenção de acesso venoso central (recomendação condicional, evidência de certeza muito baixa) — os dados ainda são insuficientes para definir tempo máximo, dose ou calibre ideais do acesso periférico.

Meta de Pressão Arterial Média (PAM).

• Recomenda-se meta inicial de PAM ≥ 65 mmHg sobre metas mais altas (recomendação forte, evidência de certeza moderada).
• Novidade 2026: para pacientes com 65 anos ou mais, sugere-se meta inicial de PAM entre 60–65 mmHg, com base em evidência de possível benefício de metas mais baixas nessa faixa etária (recomendação condicional, evidência de baixa certeza).

Segunda e terceira linhas. Diante de doses crescentes de noradrenalina, sugere-se adicionar vasopressina (recomendação condicional, certeza moderada); se a PAM permanecer inadequada apesar de noradrenalina e vasopressina, sugere-se adicionar epinefrina (certeza muito baixa). Em locais sem acesso à vasopressina, a epinefrina é alternativa aceitável.

Box Didático — E se houver disfunção cardíaca associada?
Para pacientes com choque séptico e disfunção cardíaca concomitante, a diretriz de 2026 sugere usar noradrenalina ou epinefrina como vasopressor de primeira linha, com uma nuance farmacológica: a noradrenalina pode ser preferida em taquiarritmia significativa, enquanto a epinefrina pode ser preferida em bradiarritmia significativa (recomendação condicional, evidência muito baixa).

Inotrópicos. Para pacientes com hipoperfusão persistente e disfunção cardíaca, apesar de volume e pressão arterial adequados, sugere-se o uso de inotrópicos — dobutamina associada à noradrenalina, ou epinefrina isolada — sempre em adição, e não em substituição, aos vasopressores. Os dados são insuficientes para recomendar dobutamina versus milrinona, e a diretriz mantém recomendação contra o uso de levosimendana.

5. Corticosteroides no Choque Séptico

Este tema recebeu atualização dedicada no 2024 Focused Update (CHAUDHURI et al., 2024), incorporada e ratificada pela SSC 2026:

• Sugere-se administrar corticosteroides a pacientes adultos com choque séptico (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). O benefício é modesto sobre mortalidade, mas mais consistente sobre reversão do choque e redução da disfunção orgânica (queda média de 1,41 ponto no SOFA em 7 dias).
• Recomenda-se fortemente CONTRA o uso de corticosteroide em dose alta e curta duração — definido como > 400 mg/dia de hidrocortisona-equivalente por menos de 3 dias (recomendação forte, evidência de certeza moderada).
• O regime mais estudado e utilizado permanece hidrocortisona 200 mg IV ao dia (em infusão contínua ou dividida a cada 6 horas), por até 7 dias ou até a alta da UTI, com ou sem fludrocortisona 50 mcg enteral ao dia — sem definição de superioridade clara de um esquema sobre o outro.
• Efeitos adversos esperados: hiperglicemia (mais consistente), hipernatremia e possível aumento de fraqueza neuromuscular — a serem monitorados, mas que não superam, na visão do painel, o benefício esperado em choque séptico.

Atenção clínica: a decisão de iniciar corticosteroide deve ser individualizada. Não há consenso sobre o gatilho ideal (dose de vasopressor, tempo de choque) para iniciar a terapia — na prática, a maioria inicia com doses baixas a moderadas de noradrenalina, sem aguardar refratariedade extrema, como era orientação mais antiga.

6. Controle do Foco e Antimicrobianos

• Controle do foco infeccioso deve ser realizado o mais precocemente possível — sugere-se dentro de 6 horas do diagnóstico de sepse ou choque séptico com necessidade de controle de foco (drenagem de abscesso, desbridamento, remoção de dispositivo infectado).
• Cobertura empírica para germes multirresistentes (MDR): sugere-se cobertura empírica para MDR em pacientes de alto risco (colonização prévia, uso prolongado de antibiótico de amplo espectro, internação prolongada em unidade com alta prevalência de MDR); sugere-se contra essa cobertura em pacientes de baixo risco.
• Antifúngico empírico: sugere-se contra o uso rotineiro; deve ser considerado caso a caso em pacientes de alto risco para infecção fúngica invasiva (imunossupressão, uso prolongado de antibiótico, foco intra-abdominal).
• Cobertura anaeróbia empírica: sugere-se contra em pacientes sem fatores de risco específicos (foco intra-abdominal, ginecológico/obstétrico profundo, infecção necrosante de partes moles, cabeça e pescoço, abscessos do SNC).
• Infusão prolongada de betalactâmicos: recomenda-se, após dose de ataque, infusão prolongada (em vez de bolus intermitente) para manutenção — recomendação forte, evidência de certeza moderada, associada a redução de mortalidade em metanálise recente.
• De-escalonamento: recomenda-se de-escalonar a antibioticoterapia assim que houver diagnóstico microbiológico e perfil de sensibilidade definidos (recomendação forte); sugere-se de-escalonar mesmo sem patógeno identificado, quando as culturas finais forem negativas (recomendação condicional).
• Duração: sugere-se duração mais curta de antibioticoterapia, diante de controle de foco adequado, podendo utilizar procalcitonina associada à avaliação clínica para apoiar a decisão de suspensão.

7. Terapias Adjuvantes e Suporte Adicional

Sobre suporte ventilatório na SDRA associada à sepse, mantêm-se os pilares já consolidados: volume corrente baixo (6 mL/kg de peso predito), pressão de platô limitada a 30 cmH₂O, PEEP mais alta em SDRA moderada a grave e posição prona por mais de 12 horas/dia em relação PaO₂/FiO₂ < 150 — temas detalhados na aula de Suporte Ventilatório desta série.

8. Caso Clínico (dados fictícios)

Paciente fictício, sexo masculino, 68 anos, admitido ao pronto-socorro com febre (38,9 °C), confusão mental aguda e hipotensão (PA 78/48 mmHg). História de infecção urinária há 3 dias sem tratamento. Ao exame: taquicárdico (118 bpm), taquipneico (26 irpm), tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Lactato inicial: 4,8 mmol/L.

Discussão dirigida:

1. Este paciente preenche critérios de choque séptico? Justifique com base na definição atual.
2. Qual a sequência de ações na primeira hora?
3. Após 30 mL/kg de cristaloide balanceado, a PAM permanece em 58 mmHg. Qual a próxima conduta?
4. Considerando a idade do paciente (68 anos), a meta de PAM deveria ser diferente? Por quê?
5. Após 6 horas de noradrenalina em dose crescente (0,6 mcg/kg/min) associada a vasopressina, há indicação de corticosteroide? Qual esquema?

9. Perguntas de Fixação

1. Qual a diferença fisiopatológica entre sepse e choque séptico?
2. Por que o qSOFA não deve ser usado isoladamente como ferramenta de triagem?
3. Cite as três linhas de vasopressores recomendadas pela SSC 2026 e suas respectivas evidências.
4. Em que situação a diretriz de 2026 recomenda fortemente contra o uso de corticosteroide?
5. Quais terapias adjuvantes têm recomendação explícita contra seu uso rotineiro na sepse?

Conclusão Prática

No Choque Séptico, o raciocínio permanece ancorado em passos sequenciais e simultâneos: reconhecer rapidamente a disfunção orgânica, colher culturas, iniciar antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora, repor 30 mL/kg de cristaloide balanceado guiando-se por lactato e tempo de enchimento capilar, e — se a pressão não responder — iniciar noradrenalina (inclusive em acesso periférico, sem atraso), com meta de PAM ≥ 65 mmHg (60–65 mmHg em idosos). Na refratariedade, adicionar vasopressina e, depois, considerar corticosteroide em dose baixa — nunca em dose alta e curta duração. O controle do foco infeccioso e o de-escalonamento antimicrobiano fecham o ciclo de cuidado, sempre reavaliados à luz da resposta clínica individual.

Referências

CHAUDHURI, D. et al. 2024 Focused Update: Guidelines on Use of Corticosteroids in Sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome, and Community-Acquired Pneumonia. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 52, n. 5, p. e219-e233, maio 2024. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006172.

PRESCOTT, H. C. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 54, n. 4, p. 725-812, abr. 2026. DOI: 10.1097/CCM.0000000000007075.

🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
www.dariosantuchi.com.br
@santuchi.dario