Delirium em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) — Versão 2.0

Objetivos de Aprendizagem

Ao final desta aula, você deverá ser capaz de:

1. Reconhecer as três apresentações clínicas do delirium e aplicar corretamente o CAM-ICU.
2. Diferenciar fatores predisponentes de fatores precipitantes do delirium no paciente crítico.
3. Descrever as estratégias não farmacológicas de prevenção com maior respaldo em evidência.
4. Discutir, com base na atualização PADIS 2025, o papel da dexmedetomidina, dos antipsicóticos, da mobilização precoce e da melatonina no manejo do delirium.

Introdução

O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, frequentemente subdiagnosticada, que acomete uma parcela expressiva dos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), especialmente aqueles em ventilação mecânica. Sua ocorrência está associada a maiores taxas de mortalidade, tempo prolongado de internação e pior prognóstico funcional e cognitivo.

Esta é a Versão 2.0 desta aula. A atualização incorpora as recomendações do Focused Update de 2025 às diretrizes PADIS (Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption) da Society of Critical Care Medicine (LEWIS et al., 2025), que revisou cinco questões específicas de manejo em pacientes críticos.

1. Fisiopatologia e Classificação

O delirium resulta de uma disfunção cerebral aguda multifatorial, envolvendo desequilíbrios de neurotransmissores (como dopamina e acetilcolina), inflamação sistêmica, hipóxia e distúrbios metabólicos. Clinicamente, é classificado em três formas:

• Hipoativo: letargia, fala reduzida e diminuição da responsividade — a forma mais frequentemente subdiagnosticada.
• Hiperativo: agitação psicomotora, alucinações e comportamento agressivo.
• Misto: alternância entre os dois estados anteriores.

2. Fatores de Risco

• Predisponentes: idade avançada, demência prévia, comorbidades neurológicas, uso crônico de benzodiazepínicos.
• Precipitantes (comuns em UTI): sepse, hipoxemia, distúrbios hidroeletrolíticos, privação do sono, uso de sedativos potentes (especialmente benzodiazepínicos).

Box Didático — Por que evitar benzodiazepínicos?
Benzodiazepínicos são consistentemente associados a maior incidência e duração de delirium em pacientes críticos, além de sedação mais profunda e prolongada. Essa é uma das razões pelas quais a escolha do sedativo — e não apenas o tratamento do delirium já instalado — é parte central da prevenção.

3. Diagnóstico

A identificação do delirium deve ser sistemática. A ferramenta validada mais utilizada é o Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) (ELY et al., 2001), baseada nos seguintes critérios:

1. Início agudo e curso flutuante;
2. Déficit de atenção;
3. Alteração do nível de consciência;
4. Pensamento desorganizado.

O diagnóstico é confirmado pela presença dos critérios 1 e 2, mais 3 ou 4.

4. Prevenção e Manejo Não Farmacológico

A prevenção do delirium envolve um conjunto de medidas não farmacológicas:

• Reorientação frequente do paciente;
• Estímulo à presença de familiares;
• Promoção de ciclos de luz e escuridão adequados (higiene do sono);
• Correção de distúrbios metabólicos;
• Mobilização precoce;
• Minimização do uso de sedativos, especialmente benzodiazepínicos.

Novidade PADIS 2025 — Mobilização e reabilitação. A atualização sugere o uso de mobilização e reabilitação intensificadas, em comparação à mobilização/reabilitação usual, em pacientes adultos criticamente enfermos (recomendação condicional, evidência de certeza moderada). Os benefícios observados incluem redução da fraqueza adquirida na UTI, redução da duração do delirium, redução do tempo de ventilação mecânica e do tempo de internação — ao custo de um discreto aumento no risco de arritmias durante a mobilização, o que reforça a necessidade de monitorização durante o procedimento.

5. Tratamento Farmacológico

O tratamento medicamentoso do delirium já instalado deve ser reservado a casos de risco para o paciente ou para a equipe (por exemplo, delirium hiperativo grave com risco de autolesão ou remoção de dispositivos).

Novidade PADIS 2025 — Antipsicóticos. A força-tarefa não conseguiu emitir recomendação a favor ou contra o uso de antipsicóticos (haloperidol ou atípicos, como quetiapina) para o tratamento do delirium em pacientes adultos criticamente enfermos (evidência de baixa certeza). Isso não significa que esses fármacos estejam proibidos — significa que a evidência disponível não permite uma recomendação padronizada, e a decisão deve ser individualizada, reservada a sintomas que representem risco, e sempre pelo menor tempo e menor dose eficazes.

Novidade PADIS 2025 — Dexmedetomidina. Para pacientes adultos em ventilação mecânica nos quais a sedação leve e a redução do delirium sejam prioridades clínicas, sugere-se o uso de dexmedetomidina em vez de propofol para sedação (recomendação condicional, evidência de certeza moderada). O uso de dexmedetomidina aumenta o risco de bradicardia (risco relativo de aproximadamente 1,65), o que exige monitorização cardiovascular contínua, especialmente em pacientes com disfunção do nó sinusal ou uso concomitante de outras drogas bradicardizantes.

Novidade PADIS 2025 — Melatonina. Sugere-se administrar melatonina, em vez de não administrar, em pacientes adultos criticamente enfermos (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). Os dados sugerem redução da prevalência de delirium e discreta redução do tempo de internação em UTI, com perfil de segurança favorável.

Novidade PADIS 2025 — Benzodiazepínicos para ansiedade. Para o tratamento farmacológico da ansiedade em pacientes críticos, a força-tarefa concluiu que a evidência é insuficiente para emitir recomendação sobre o uso de benzodiazepínicos — um tópico novo nesta atualização, que reforça a cautela já consolidada quanto a essa classe de medicamentos no ambiente de terapia intensiva.

Quadro-resumo — PADIS 2025 (LEWIS et al., 2025)

Questão	Recomendação	Força / Certeza
Benzodiazepínicos para ansiedade	Sem recomendação (evidência insuficiente)	—
Dexmedetomidina vs. propofol (sedação)	Sugere dexmedetomidina	Condicional / moderada
Antipsicóticos para delirium	Sem recomendação (evidência insuficiente)	Condicional / baixa
Mobilização/reabilitação intensificada	Sugere a favor	Condicional / moderada
Melatonina	Sugere a favor	Condicional / baixa

6. Papel da Enfermagem e Cuidado Humanizado

A equipe de enfermagem tem papel central na prevenção, detecção precoce e manejo do delirium. Além de aplicar escalas de avaliação como o CAM-ICU, os profissionais devem atuar com estratégias de comunicação efetiva, cuidado centrado no paciente e promoção do conforto ambiental. A educação da família e o cuidado humanizado são fundamentais para reduzir o estresse e promover a recuperação cognitiva.

7. Caso Clínico (dados fictícios)

Paciente fictício, 74 anos, internado há 4 dias em UTI por pneumonia grave, em ventilação mecânica, atualmente sedado com propofol. A equipe de enfermagem observa períodos de agitação alternados com sonolência excessiva, olhar perdido e incapacidade de manter atenção durante avaliação simples.

Discussão dirigida:

1. Aplique mentalmente os critérios do CAM-ICU a este caso. Os achados descritos sugerem delirium? De qual subtipo?
2. Quais fatores de risco predisponentes e precipitantes provavelmente estão presentes?
3. Diante da necessidade de sedação contínua e da meta de reduzir o delirium, qual sedativo a PADIS 2025 sugere preferir?
4. Há indicação de iniciar antipsicótico neste momento? Justifique com base na força da recomendação atual.
5. Que medidas não farmacológicas poderiam ser reforçadas na rotina de enfermagem deste paciente?

8. Perguntas de Fixação

1. Quais são os quatro critérios do CAM-ICU e como se combinam para fechar o diagnóstico?
2. Por que a forma hipoativa do delirium é a mais subdiagnosticada?
3. Segundo a PADIS 2025, qual sedativo é sugerido em vez do propofol quando sedação leve e redução de delirium são prioridades — e qual o principal efeito adverso a monitorar?
4. A PADIS 2025 recomenda o uso rotineiro de antipsicóticos para tratar delirium? Justifique.
5. Que benefícios a mobilização/reabilitação intensificada demonstrou, segundo a atualização de 2025?

Conclusão Prática

O delirium em UTI é uma síndrome de alta prevalência e impacto significativo, cujo manejo deve ser proativo e multidisciplinar. As evidências mais recentes (PADIS 2025) reforçam três eixos práticos: preferir dexmedetomidina ao propofol quando sedação leve e redução de delirium forem prioridades (monitorando bradicardia); investir em mobilização e reabilitação intensificadas, com seus benefícios sobre força muscular, duração de delirium e tempo de ventilação; e considerar melatonina como medida adjuvante segura. Já o uso rotineiro de antipsicóticos para tratar delirium instalado segue sem respaldo forte de evidência, devendo ser reservado a situações de risco e sempre reavaliado. A enfermagem, pela proximidade com o paciente, ocupa posição privilegiada na identificação precoce e no cuidado humanizado.

Referências

ELY, E. W. et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA, Chicago, v. 286, n. 21, p. 2703-2710, 2001. PMID: 11730446. DOI: 10.1001/jama.286.21.2703.

LEWIS, K. et al. A Focused Update to the Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Anxiety, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 53, n. 3, p. e711-e727, 2025. PMID: 39982143. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006574.

🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
www.dariosantuchi.com.br
@santuchi.dario