Avaliação de Febre Nova na UTI

Objetivos de Aprendizagem

Ao final desta aula, você deverá ser capaz de:

1. Definir febre em pacientes críticos e reconhecer os métodos de aferição mais confiáveis.
2. Reconhecer as principais causas não infecciosas de febre na UTI (diagnóstico diferencial).
3. Aplicar uma abordagem racional e escalonada de investigação de imagem diante de febre nova.
4. Discutir o papel dos biomarcadores (PCT, PCR) e das hemoculturas na investigação da febre de origem indeterminada.
5. Reconhecer por que a diretriz não recomenda o uso rotineiro de antipiréticos apenas para reduzir a temperatura.

Introdução

Febre nova é um dos gatilhos mais comuns — e mais ansiogênicos — na rotina da UTI. A tentação é reflexa: "subiu a febre, vamos pedir tudo e cobrir com antibiótico de amplo espectro." Mas essa reação, embora compreensível, ignora um fato central: menos da metade dos episódios de febre na UTI têm origem infecciosa. Trauma cirúrgico recente, infarto, TEV, síndromes de abstinência, reações transfusionais e dezenas de outras causas não infecciosas podem elevar a temperatura corporal — e cada solicitação de exame ou antibiótico desnecessário tem custo, tanto para o paciente (nefrotoxicidade, seleção de resistência, radiação) quanto para o sistema.

Esta aula é baseada na diretriz conjunta da Society of Critical Care Medicine (SCCM) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA) para avaliação de febre nova em pacientes adultos na UTI (O’GRADY et al., 2023), que analisou a evidência disponível e emitiu um conjunto de recomendações e declarações de boa prática — a maioria delas fracas ou de boa prática, refletindo honestamente a qualidade ainda limitada da evidência nesta área.

1. Definição de Febre

A diretriz utiliza a definição prévia da própria SCCM/IDSA: temperatura ≥ 38,3 °C em uma única aferição, em paciente de UTI. É importante lembrar que nem todo paciente com infecção manifesta febre — e a ausência de febre na vigência de infecção está associada a pior desfecho. Por isso, as recomendações desta diretriz aplicam-se, de forma geral, também a pacientes com suspeita de infecção mesmo sem elevação térmica documentada.

Box Didático — Como medir a temperatura corretamente?
Recomendação: quando disponíveis, métodos de monitorização central (termistor de cateter de artéria pulmonar, cateter vesical ou termistor de balão esofágico) são preferíveis, por serem mais confiáveis para o diagnóstico e manejo. Na ausência desses dispositivos, sugere-se o uso de temperatura oral ou retal, em vez de métodos menos confiáveis como temperatura axilar, timpânica, artéria temporal não invasiva ou termômetros de ponto químico (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Termômetros timpânicos e de artéria temporal têm concordância consistentemente pobre com termistores centrais e não devem ser usados para monitorização.

2. O Diagnóstico Diferencial Não Infeccioso

Antes de assumir infecção, vale revisar mentalmente as causas não infecciosas de febre mais relevantes na UTI:

3. Investigação por Imagem: uma Abordagem Escalonada

• Radiografia de tórax: recomenda-se a realização em todo paciente que desenvolve febre durante a internação na UTI (declaração de boa prática). A pneumonia é causa comum de febre e a infecção mais frequente na UTI, mas o valor preditivo positivo de uma radiografia de leito anormal para o diagnóstico de pneumonia é limitado.
• Tomografia computadorizada (TC): recomenda-se, em articulação com a equipe cirúrgica, para pacientes submetidos a cirurgia torácica, abdominal ou pélvica recente, quando a etiologia não é identificada pela investigação inicial (declaração de boa prática).
• PET/CT com ¹⁸F-FDG: para febre sem etiologia estabelecida após os demais testes, sugere-se considerar quando o risco de transporte for aceitável (recomendação condicional, evidência muito baixa).
• Cintilografia com leucócitos marcados: evidência insuficiente para recomendação a favor ou contra.
• Ultrassonografia abdominal: na ausência de sinais/sintomas abdominais ou alteração de provas hepáticas e sem cirurgia abdominal recente, recomenda-se contra o uso rotineiro como investigação inicial (declaração de boa prática). Já em pacientes com sintomas abdominais, suspeita de foco abdominal ou cirurgia abdominal recente, recomenda-se a realização de ultrassonografia abdominal formal à beira do leito (declaração de boa prática).
• Ultrassonografia torácica (POCUS pulmonar): diante de radiografia de tórax anormal, sugere-se ultrassonografia torácica à beira do leito quando houver expertise suficiente, para identificar de forma confiável derrame pleural e acometimento parenquimatoso/intersticial (recomendação condicional, evidência baixa). Sem alteração radiográfica prévia, a evidência é insuficiente para recomendação.

Box Didático — Testagem para SARS-CoV-2
Recomenda-se testar pacientes críticos com febre nova para SARS-CoV-2 por PCR, conforme os níveis de transmissão comunitária (declaração de boa prática) — um lembrete de que a pandemia deixou marcas permanentes nos protocolos de investigação sindrômica da UTI.

4. Hemoculturas: Quando e Como Coletar

Para pacientes de UTI com febre sem foco óbvio e portadores de cateter venoso central (CVC), a diretriz é específica quanto à técnica:

• Recomenda-se a coleta simultânea de hemocultura do CVC e de sítio periférico, para permitir a análise de tempo diferencial para positividade (declaração de boa prática).
• Quando indicada a coleta pelo CVC, recomenda-se amostrar ao menos dois lumens (declaração de boa prática).
• Recomenda-se coletar ao menos dois conjuntos de hemocultura (idealmente totalizando 60 mL), de sítios anatômicos diferentes, sem necessidade de intervalo de tempo entre as coletas (declaração de boa prática).
• Para febre nova de origem indeterminada, se testes moleculares rápidos para hemocultura forem realizados, sugere-se utilizá-los sempre em conjunto com hemoculturas convencionais — nunca como substituto (recomendação condicional, evidência muito baixa).

5. Biomarcadores: PCT e PCR Guiando a Investigação

Aqui a diretriz é elegantemente pragmática, condicionando a recomendação à probabilidade pré-teste de infecção bacteriana:

Todas as recomendações acima são condicionais, com evidência de qualidade muito baixa. Adicionalmente, para pacientes com probabilidade baixa a intermediária de infecção bacteriana e sem foco claro, sugere-se medir PCT ou PCR para ajudar a excluir infecção bacteriana (recomendação condicional, evidência muito baixa) — e os mesmos biomarcadores também foram recomendados, de forma mais ampla, como ferramenta para guiar a suspensão da antibioticoterapia empírica, uma vez definida a ausência de infecção ou a resposta clínica adequada.

Box Didático — Testes de origem viral
Diante de febre nova com suspeita de pneumonia ou sintomas novos de infecção respiratória alta, sugere-se testar patógenos virais por painel de amplificação de ácido nucleico viral (recomendação condicional, evidência muito baixa). Já para rastreio rotineiro de patógenos virais (ex.: herpesvírus, adenovírus) em pacientes imunocompetentes sem sintomas específicos, a evidência é insuficiente para recomendação.

6. Antipiréticos: Baixar a Febre é Sempre a Meta?

Este é, talvez, o ponto mais contraintuitivo da diretriz para quem vem da prática ambulatorial:

• Sugere-se evitar o uso rotineiro de medicações antipiréticas com o objetivo específico de reduzir a temperatura em pacientes críticos febris (recomendação condicional, evidência de qualidade moderada).
• Para pacientes que valorizam o conforto proporcionado pela redução da temperatura, sugere-se o uso de antipiréticos farmacológicos em vez de métodos de resfriamento não farmacológico (recomendação condicional, evidência de qualidade baixa).

Racional: uma revisão sistemática e metanálise de 13 ensaios clínicos (n = 1.963 pacientes não neurocríticos) mostrou que o controle da febre reduziu a temperatura corporal, mas não melhorou mortalidade em 28 dias, mortalidade hospitalar ou reversão de choque. Em populações selecionadas — pacientes neurologicamente lesados ou pós-parada cardiorrespiratória — o benefício teórico da terapia antipirética pode superar o risco, mas a evidência ainda é insuficiente para uma recomendação de uso rotineiro nessas populações específicas.

Reflexão clínica: a febre, na maioria dos pacientes críticos, é uma resposta fisiológica ao estresse ou à infecção — não necessariamente um inimigo a ser combatido a qualquer custo. Tratar o número no monitor, sem tratar a causa, pode gerar uma falsa sensação de controle clínico.

7. Caso Clínico (dados fictícios)

Paciente fictício, 68 anos, no 4º dia de pós-operatório de cirurgia cardíaca, evolui com temperatura axilar de 38,6 °C, sem sinais respiratórios, abdominais ou de ferida operatória. Sem cateter venoso central. Hemodinamicamente estável.

Discussão dirigida:

1. A temperatura axilar é o método mais confiável neste caso? Que alternativa a diretriz sugere na ausência de dispositivo de monitorização central?
2. Quais diagnósticos diferenciais não infecciosos devem ser considerados no contexto pós-operatório de cirurgia cardíaca?
3. Que exame de imagem é recomendado como primeira etapa da investigação, independentemente de sintomas respiratórios?
4. Considerando ausência de sinais/sintomas abdominais, há indicação de ultrassonografia abdominal de rotina? Justifique.
5. Como as hemoculturas devem ser coletadas neste paciente, que não possui CVC?

8. Perguntas de Fixação

1. Qual a definição de febre utilizada pela diretriz SCCM/IDSA 2023?
2. Cite três causas não infecciosas de febre relevantes na UTI.
3. Em que situação a diretriz recomenda contra a ultrassonografia abdominal como investigação inicial?
4. Como a probabilidade pré-teste de infecção bacteriana influencia a decisão de dosar PCT ou PCR?
5. Por que a diretriz sugere evitar o uso rotineiro de antipiréticos apenas para reduzir a temperatura?

Conclusão Prática

Febre nova na UTI não é sinônimo automático de infecção — é um sinal que exige raciocínio clínico estruturado antes da ação reflexa. Meça a temperatura pelo método mais confiável disponível; pense ativamente nas causas não infecciosas antes de escalonar a investigação; peça radiografia de tórax como primeiro passo, reservando TC, PET/CT e ultrassonografia para cenários específicos; colete hemoculturas de forma tecnicamente correta (dois sítios, volume adequado) quando indicado; use PCT/PCR de forma inteligente, guiado pela probabilidade pré-teste — e não pela ansiedade da equipe; e resista à tentação de tratar o número no monitor: baixar a febre por si só não reduz mortalidade na maioria dos pacientes críticos. A pergunta certa nunca é "como baixo a febre?", mas sim "o que está causando esta febre — e o que fazer a respeito?".

Referências

O’GRADY, N. P. et al. Society of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America Guidelines for Evaluating New Fever in Adult Patients in the ICU. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 51, n. 11, p. 1570-1586, nov. 2023. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006022.

🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
www.dariosantuchi.com.br
@santuchi.dario