Ao final desta aula, você deverá ser capaz de:
Antes de discutirmos doenças específicas da terapia intensiva, precisamos dominar sua linguagem e sua lógica organizacional. A UTI é um ambiente de altíssima complexidade, no qual o erro raramente decorre de falta de conhecimento técnico, mas sim da fragmentação do cuidado: é fácil concentrar-se no tratamento da doença principal e negligenciar o suporte básico que mantém o paciente estável.
Esta aula introdutória apresenta três ferramentas fundamentais que acompanharão você em toda a rotina intensivista: a estrutura para apresentação de casos, o checklist diário de segurança FAST HUG ("SUSPEITA PARA O BEM") e os principais índices prognósticos (APACHE II, SOFA e TISS-28).
Uma apresentação de caso organizada é, ao mesmo tempo, uma ferramenta de comunicação da equipe e um exercício de raciocínio clínico. O roteiro a seguir (adaptado de VARON; FROMM Jr, 2002) cobre os pontos que não podem faltar:
A) Avaliação subjetiva e objetiva
B) Lista de problemas relevantes → C) Análise sistemática, conectando problemas por justificativas fisiopatológicas → D) Propor condutas diagnósticas e/ou terapêuticas com base nessa análise.
O mnemônico é a versão em português do conceito consolidado por Jean-Louis Vincent: "dê ao seu paciente um abraço apertado (fast hug) pelo menos uma vez ao dia" (VINCENT, 2005). Trata-se de uma rede de seguranças que organiza o cuidado diário e reduz a omissão de itens básicos — frequentemente esquecidos quando a atenção da equipe está voltada para a patologia primária.
Box Didático — Por que um mnemônico?
Tratamos a pneumonia, mas não podemos permitir que o paciente desenvolva uma úlcera de córnea ou uma infecção de cateter por falta de vigilância. A segurança em UTI é uma construção diária e metódica, não um evento pontual.
S — Sedação: titular a dose mínima eficaz; avaliar o ciclo sono-vigília; usar escalas (Ramsay/Cook); interromper a sedação diariamente para prevenir delirium e reduzir o tempo de ventilação mecânica.
U — Úlcera: garantir profilaxia para gastropatia erosiva aguda.
S — Suspensão da cabeceira: manter o leito elevado acima de 30° — medida não farmacológica mais eficaz na prevenção da pneumonia associada à ventilação (PAV).
P — Períneo: examinar região genital e perineal; reavaliar diariamente a necessidade da sonda vesical de demora, substituindo por dispositivo não invasivo quando possível.
E — Escara: verificar medidas preventivas (colchão piramidal, mudança de decúbito); se já presente, confirmar execução do plano terapêutico.
I — Infecção de cateter: inspecionar diariamente sítios de inserção venosa e arterial, sinais flogísticos e necessidade de manutenção do dispositivo; checar bombas de infusão.
T — TVP: confirmar profilaxia para tromboembolismo venoso (farmacológica ou mecânica).
A — Alimentação: monitorar oferta nutricional (meta de 25 a 30 kcal/kg), tolerância gastrointestinal e possibilidade de início precoce em pacientes em dieta zero.
P — Pressão de vias aéreas: manter pressão de platô < 30 cmH₂O.
A — Analgesia: definir necessidade de analgesia contínua ou intermitente para alívio total da dor.
R — Retirar do leito: avaliar estabilidade para mobilização em poltrona ou deambulação precoce.
A — Antibiótico: praticar stewardship — o antibiótico é adequado ao germe/foco? Há quanto tempo está em uso? Suspender se controlado ou sem indicação clara.
O — Oftalmoproteção: garantir proteção ocular em pacientes sedados (perda do reflexo de piscar), prevenindo úlceras de córnea.
B — Balonete: manter pressão do cuff entre 25–30 mmHg; verificar fixação e posição da cânula.
M — Metabólico: avaliar e corrigir estado ácido-base, função renal e eletrólitos (K⁺, Na⁺, Ca²⁺); controle glicêmico rigoroso.
Deve ser calculado nas primeiras 24 horas de internação, sempre utilizando o pior valor registrado no período para cada variável — capturando o momento de maior instabilidade fisiológica. É uma ferramenta de estimativa de mortalidade populacional e comparação entre UTIs, e não deve ser usada isoladamente para decisões terapêuticas individuais.
O escore resulta da soma de três componentes:
A) Pontuação fisiológica — soma de 12 variáveis (temperatura, PAM, frequência cardíaca, frequência respiratória, oxigenação, pH arterial, sódio, potássio, creatinina — com pontuação dobrada se houver insuficiência renal aguda —, hematócrito, leucometria e Glasgow), cada uma pontuada de 0 a 4 conforme o desvio da normalidade.
B) Pontuação para idade — de 0 pontos (≤ 44 anos) a 6 pontos (≥ 75 anos).
C) Pontuação para doença crônica — 5 pontos em caso de cirurgia de urgência ou internação clínica, ou 2 pontos em cirurgia eletiva, na presença de doença hepática, cardiovascular, respiratória ou renal crônicas graves, ou imunocomprometimento.
D) Interpretação — quanto maior a pontuação total, maior a mortalidade estimada:
| APACHE II | Mortalidade (clínico) | Mortalidade (cirúrgico) |
|---|---|---|
| 0–4 | 4% | 1% |
| 5–9 | 8% | 3% |
| 10–14 | 15% | 7% |
| 15–19 | 24% | 12% |
| 20–24 | 40% | 30% |
| 25–29 | 55% | 35% |
| 30–34 | 73% | 73% |
| > 34 | 85% | 88% |
(KNAUS et al., 1985)
Diferente do APACHE II, o SOFA é dinâmico: deve ser coletado diariamente, permitindo acompanhar a evolução — favorável ou desfavorável — da disfunção orgânica de cada paciente. Avalia seis sistemas, cada um pontuado de 0 a 4:
| Sistema | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|---|
| Respiratório (PaO₂/FiO₂) | > 400 | ≤ 400 | ≤ 300 | ≤ 200 c/ suporte ventilatório | ≤ 100 c/ suporte ventilatório |
| Coagulação (plaquetas x10³/mm³) | > 150 | ≤ 150 | ≤ 100 | ≤ 50 | ≤ 20 |
| Hepático (bilirrubina, mg/dL) | < 1,2 | 1,2–1,9 | 2,0–5,9 | 6,0–11,9 | > 12 |
| Cardiovascular | PAM normal | PAM < 70 | dopamina ≤ 5 ou dobutamina qualquer dose | dopamina > 5 ou epi/norepi ≤ 0,1 | dopamina > 15 ou epi/norepi > 0,1 |
| Neurológico (Glasgow) | 15 | 13–14 | 10–12 | 6–9 | < 6 |
| Renal (creatinina ou diurese) | < 1,2 | 1,2–1,9 | 2,0–3,4 | 3,5–4,9 ou < 500 mL/dia | > 5,0 ou < 200 mL/dia |
(VINCENT et al., 1996)
Lembrete clínico: o SOFA é a ferramenta usada para o diagnóstico formal de disfunção orgânica na sepse — um aumento de 2 ou mais pontos em relação ao basal, na presença de infecção, define disfunção orgânica associada à sepse (tema aprofundado na aula de Choque Séptico desta série).
Enquanto APACHE II e SOFA medem gravidade e prognóstico, o TISS-28 mede carga de trabalho assistencial. Cada ponto TISS-28 equivale a aproximadamente 10,6 minutos de trabalho de um técnico de enfermagem em turno de 8 horas — ou seja, em um turno de 8 horas, um técnico deveria assumir no máximo cerca de 45 pontos TISS-28. Avalia 28 itens distribuídos em sete categorias: atividades básicas, suporte ventilatório, suporte cardiovascular, suporte renal, suporte metabólico, suporte neurológico e intervenções específicas — desde monitorização padrão (5 pontos) até ressuscitação cardiopulmonar nas últimas 24 horas (3 pontos) ou intervenções fora da UTI (5 pontos). Deve ser pontuado diariamente e é ferramenta útil para dimensionar e redistribuir recursos humanos e materiais (MIRANDA; RIJK; SCHAUFELI, 1996).
Paciente fictício, sexo feminino, 71 anos, admitida em UTI há 18 horas por pneumonia grave adquirida na comunidade, em ventilação mecânica, sedada com propofol em infusão contínua sem interrupção diária registrada. Ao exame: cabeceira a 15°, sonda vesical de demora há 5 dias sem reavaliação, sem registro de profilaxia para TVP no prontuário.
Discussão dirigida:
A base da prática intensivista segura não está apenas no domínio de patologias complexas, mas na aplicação disciplinada de rotinas sistemáticas: uma apresentação de caso completa (14 itens, do neurológico ao psicossocial), um checklist diário de segurança ("SUSPEITA PARA O BEM") e o uso correto dos índices prognósticos — APACHE II para estimar gravidade na admissão, SOFA para acompanhar a evolução diária da disfunção orgânica, e TISS-28 para dimensionar a carga assistencial de enfermagem. Nenhum desses instrumentos substitui o julgamento clínico; eles existem para que o essencial nunca seja esquecido em meio à complexidade do dia a dia da UTI.
KNAUS, W. A. et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 13, n. 10, p. 818-829, 1985.
MIRANDA, D. R.; RIJK, A. de; SCHAUFELI, W. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: the TISS-28 items — results from a multicenter study. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 24, n. 1, p. 64-73, 1996.
VARON, J.; FROMM Jr, R. E. Approach to the intensive care unit. In: Handbook of Practical Critical Care Medicine. New York: Springer-Verlag, 2002. p. 185-188.
VINCENT, J. L. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 33, n. 6, p. 1225-1229, 2005.
VINCENT, J. L. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Medicine, Berlin, v. 22, n. 7, p. 707-710, 1996.
🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.
👨⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
www.dariosantuchi.com.br
@santuchi.dario
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