Ao final desta aula, você deverá ser capaz de:
Poucos temas na Terapia Intensiva ilustram tão bem a evolução — e a autocorreção — da medicina baseada em evidências quanto o controle glicêmico. Há duas décadas, um estudo unicêntrico influente sugeriu que o controle glicêmico intensivo (glicemia entre 80–110 mg/dL) reduzia a mortalidade em pacientes cirúrgicos de UTI. Essa descoberta mudou protocolos no mundo inteiro. Anos depois, um grande estudo multicêntrico (NICE-SUGAR) mostrou o oposto: a meta intensiva aumentava a mortalidade e o risco de hipoglicemia grave em populações mistas de UTI. O pêndulo se moveu — e a diretriz atual da Society of Critical Care Medicine (SCCM) reflete essa correção histórica com clareza.
Esta aula é baseada na diretriz SCCM sobre controle glicêmico em pacientes críticos adultos e pediátricos (HONARMAND et al., 2024), que atualizou as diretrizes SCCM/ACCM de 2012 com nova revisão sistemática da literatura.
Declaração de boa prática: os clínicos devem iniciar protocolos e procedimentos de manejo glicêmico para tratar hiperglicemia persistente, definida como glicemia ≥ 10 mmol/L (≥ 180 mg/dL) (em duas medidas consecutivas), em pacientes críticos adultos.
O painel não encontrou estudos que avaliassem separadamente o limiar ideal de disparo do tratamento (o valor que aciona a insulinoterapia) do alvo de tratamento propriamente dito. Por isso, o limiar de disparo (180 mg/dL) é deliberadamente mais baixo que a faixa-alvo de tratamento — para evitar períodos prolongados acima da meta.
Box Didático — Por que não tratar qualquer hiperglicemia?
A hiperglicemia no paciente crítico é, em grande parte, uma resposta ao estresse metabólico e um marcador de gravidade da doença — não necessariamente um processo a ser combatido de forma indiscriminada. Ao mesmo tempo, hiperglicemia significativa (> 180 mg/dL) associa-se a diurese osmótica, disfunção do glicocálice endotelial, inflamação e possível aumento de mortalidade, especialmente em pacientes sem diabetes prévio.
Esta é a recomendação central da diretriz:
| Controle Intensivo (INT) | Controle Convencional (CONV) | |
|---|---|---|
| Faixa-alvo | 4,4–7,7 mmol/L (80–139 mg/dL) | 7,8–11,1 mmol/L (140–200 mg/dL) |
| Recomendação da diretriz | Sugere-se CONTRA este alvo | Alvo preferido |
| Certeza da evidência | Moderada | — |
Recomendação: com base em dados de ensaios clínicos randomizados disponíveis, em pacientes críticos adultos, a diretriz sugere contra titular a infusão de insulina para o alvo intensivo (INT: 80–139 mg/dL) em comparação com a faixa-alvo convencional mais ampla (CONV: 140–200 mg/dL), para reduzir o risco de hipoglicemia (recomendação condicional, certeza moderada de evidência).
Racional (resumo da evidência): uma metanálise de 44 ensaios clínicos comparando INT com CONV em populações mistas de UTI não mostrou impacto na mortalidade hospitalar (23 ECRs; RR 0,91; IC 95% 0,8–1,02; certeza moderada) nem na mortalidade em UTI (18 ECRs; RR 0,97; IC 95% 0,91–1,03; certeza alta). O alvo INT associou-se a menor tempo de internação em UTI e menor risco de infecção, mas também a um aumento expressivo e consistente da frequência de hipoglicemia grave (< 2,2 mmol/L [< 40 mg/dL]): 29 ECRs, RR 3,75 (IC 95% 2,38–5,9; certeza alta).
Subgrupos específicos foram analisados separadamente:
Nota de honestidade científica: a diretriz reconhece explicitamente que dados observacionais sugerem potencial benefício de metas glicêmicas personalizadas, ajustadas ao controle glicêmico crônico prévio do paciente (por exemplo, guiadas pela HbA1c). Esta é uma declaração de pesquisa — não uma recomendação — e ensaios clínicos de alta qualidade sobre metas individualizadas ainda são necessários.
Declaração de boa prática: os clínicos devem utilizar protocolos e procedimentos de manejo glicêmico que demonstrem baixo risco de hipoglicemia entre pacientes críticos adultos, e devem tratar a hipoglicemia sem demora.
Esta declaração de boa prática, em conjunto com a recomendação contra o alvo intensivo, reforça o eixo central da diretriz: tratar a hiperglicemia significativa (≥ 180 mg/dL) tolerando um alvo mais amplo, minimizando de forma ativa o risco de hipoglicemia — que carrega, ela própria, risco de dano agudo e possíveis sequelas de longo prazo.
Recomendação: a diretriz sugere o uso de infusão IV contínua de insulina, em vez de insulina subcutânea intermitente, no manejo agudo da hiperglicemia em pacientes críticos adultos (recomendação condicional, evidência de certeza muito baixa).
A infusão IV alcançou a faixa glicêmica-alvo com mais frequência, mas às custas de maior necessidade de monitorização, maior carga de trabalho da enfermagem e mais episódios de hipoglicemia em comparação com a via subcutânea em alguns estudos. O painel considerou a infusão factível e aceitável, mas destacou explicitamente a necessidade de mais ensaios de alta qualidade — inclusive distinguindo pacientes na fase aguda da doença crítica daqueles em fase de recuperação.
Recomendação: a diretriz sugere monitorização glicêmica frequente (intervalo ≤ 1 hora, contínua ou quase contínua) em comparação com monitorização em intervalos maiores que 1 hora, durante períodos de instabilidade glicêmica em pacientes adultos em infusão IV de insulina (recomendação condicional, evidência de certeza baixa).
Seis ensaios clínicos mostraram que a monitorização mais frequente associou-se a menor frequência de hipoglicemia, menor tempo em faixas hiperglicêmicas e, possivelmente, menor variabilidade glicêmica.
Recomendação: a diretriz sugere o uso de um protocolo que inclua ferramentas explícitas de suporte à decisão, em vez de um protocolo sem essas ferramentas, em pacientes críticos adultos recebendo infusão IV de insulina (recomendação condicional, certeza moderada de evidência).
Box Didático — O que caracteriza uma boa ferramenta de suporte à decisão? (Tabela 5 da diretriz)
- Recomendações explícitas: a equipe à beira do leito sabe exatamente o que fazer diante de cada valor de glicemia;
- Ações reprodutíveis: a mesma situação clínica gera a mesma conduta, independentemente de quem está de plantão;
- Duas ou mais variáveis de entrada específicas do paciente (ex.: glicemia atual, taxa de variação, episódios de hipoglicemia prévios, aporte nutricional);
- Duas ou mais variáveis de saída (ex.: alteração na taxa de infusão, tempo até a próxima aferição);
- Sistema de circuito aberto (open-loop): o clínico mantém a autonomia para concordar ou discordar da recomendação do protocolo.
A diretriz também abordou a acurácia de dispositivos point-of-care (POC) em comparação com métodos laboratoriais centrais, reconhecendo limitações conhecidas de precisão em determinadas condições clínicas (choque, anemia grave, uso de vasopressores, edema periférico) — reforçando que a decisão sobre o método de aferição deve considerar o contexto hemodinâmico do paciente.
Paciente fictício, 58 anos, diabético tipo 2 em uso domiciliar de metformina, internado em UTI por sepse de foco pulmonar, evolui com glicemias de 210 mg/dL e 195 mg/dL em duas aferições consecutivas, em uso de nutrição enteral contínua.
Discussão dirigida:
O controle glicêmico no paciente crítico ensina uma lição maior do que apenas números-alvo: a de que "mais controle" nem sempre significa "melhor desfecho". Trate hiperglicemia persistente ≥ 180 mg/dL; busque uma faixa-alvo convencional (140–200 mg/dL) em vez do controle intensivo, que aumenta hipoglicemia grave sem benefício consistente de mortalidade; prefira infusão IV contínua na fase aguda, com monitorização a cada hora (ou de forma quase contínua) durante a instabilidade; use protocolos com ferramentas explícitas de suporte à decisão sempre que disponíveis; e, acima de tudo, trate a hipoglicemia sem demora — porque, neste tema específico, o dano do excesso de controle já foi demonstrado repetidas vezes na literatura.
HONARMAND, K. et al. Society of Critical Care Medicine Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults 2024. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 52, n. 4, p. e161-e181, abr. 2024. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006174.
🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.
👨⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
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