Corticosteroides em Sepse, SDRA e Pneumonia Adquirida na Comunidade

Objetivos de Aprendizagem

Ao final desta aula, você deverá ser capaz de:

1. Comparar as recomendações atuais sobre uso de corticosteroides em choque séptico, SDRA e PAC grave.
2. Reconhecer por que a diretriz recomenda fortemente contra regimes de corticosteroide em alta dose e curta duração no choque séptico.
3. Identificar os principais efeitos adversos associados ao uso de corticosteroides no paciente crítico.
4. Aplicar exemplos de regimes de dosagem utilizados nos estudos que fundamentam cada recomendação.

Introdução

Poucas classes de medicamentos têm uma história tão pendular na Terapia Intensiva quanto os corticosteroides. Décadas de estudos conflitantes — ora mostrando benefício, ora dano, ora nenhum efeito — moldaram (e remodelaram) as recomendações de uso em choque séptico, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave. Esta aula consolida a mais recente atualização focada da Society of Critical Care Medicine (SCCM) sobre o tema, que revisou sistematicamente a literatura publicada desde a diretriz anterior (2017) e reformulou recomendações específicas para cada uma dessas três condições.

Esta aula é baseada em CHAUDHURI et al. (2024), 2024 Focused Update: Guidelines on Use of Corticosteroids in Sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome, and Community-Acquired Pneumonia, que emitiu quatro recomendações principais (nenhuma recomendação específica foi possível para a população pediátrica, por escassez de estudos).

1. Corticosteroides no Choque Séptico

Recomendação 1A: a diretriz sugere administrar corticosteroides a pacientes adultos com choque séptico (recomendação condicional, evidência de baixa certeza).

Recomendação 1B: a diretriz recomenda CONTRA a administração de corticosteroides em alta dose e curta duração (> 400 mg/dia de hidrocortisona ou equivalente, por menos de 3 dias) em pacientes adultos com choque séptico (recomendação forte, evidência de certeza moderada).

Box Didático — O que mudou desde 2017?
Em 2017, a diretriz SCCM/ESICM recomendava corticosteroide apenas para choque séptico refratário a fluidos e vasopressor em dose moderada a alta. A atualização de 2024 ampliou a indicação para todo paciente adulto com choque séptico que necessite de vasopressor, independentemente da dose — mas, em contrapartida, passou a recomendar explicitamente contra os regimes de alta dose e curta duração, antes aceitáveis.

Racional (resumo da evidência): uma metanálise de 46 ensaios clínicos randomizados mostrou que o uso de corticosteroide pode reduzir a mortalidade hospitalar/em longo prazo (RR 0,94; IC 95% 0,89–1,00; baixa certeza) e provavelmente reduz a mortalidade em UTI/curto prazo (RR 0,93; IC 95% 0,88–0,98; certeza moderada). O uso de corticosteroide também aumenta a taxa de reversão do choque (RR 1,24; IC 95% 1,11–1,38; certeza alta) e reduz a disfunção orgânica (SOFA 1,41 pontos menor em média; certeza alta) em 7 dias. Uma análise de subgrupo mostrou que pacientes que receberam um curso mais longo de corticosteroide (> 7 dias) tiveram maior sobrevida do que aqueles com curso mais curto (≤ 7 dias) — um achado que, junto ao alto risco de efeitos adversos dos regimes de alta dose/curta duração, sustenta diretamente a Recomendação 1B.

Efeitos adversos identificados: fraqueza neuromuscular (RR 1,21), hipernatremia (RR 1,64, provável) e hiperglicemia (RR 1,13, provável). Efeito incerto sobre sangramento gastrointestinal, superinfecção e AVC. Houve, inclusive, um possível efeito protetor contra desfechos neuropsiquiátricos (RR 0,58) — achado que necessita de mais estudos para confirmação.

Box Didático — Regimes de dosagem usados nos estudos (Tabela 4 da diretriz)
Choque séptico: hidrocortisona 200 mg IV/dia (infusão contínua ou dividida a cada 6h), com ou sem fludrocortisona 50 μg enteral/dia, por 7 dias ou até a alta da UTI. Não há recomendação específica sobre associação com fludrocortisona — uma metanálise em nível de paciente sugeriu possível benefício de mortalidade com a combinação hidrocortisona + fludrocortisona sobre hidrocortisona isolada, mas a credibilidade deste achado de subgrupo é incerta.

2. Corticosteroides na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

Recomendação 2A: a diretriz sugere administrar corticosteroides a pacientes adultos criticamente enfermos com SDRA (recomendação condicional, certeza moderada de evidência).

Racional: dezoito ensaios clínicos randomizados compararam corticosteroide com placebo/cuidado padrão em pacientes adultos hospitalizados com SDRA (67% usando critérios de Consenso Americano-Europeu ou de Berlim para SDRA; 33% incluindo pacientes com SDRA por COVID-19). O uso de corticosteroide provavelmente reduz a mortalidade em 28 dias (RR 0,82; IC 95% 0,72–0,95; certeza moderada), sem efeito de subgrupo demonstrado por status de COVID-19, tipo, dose ou momento de início do corticosteroide. Pode também reduzir dias de ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar (baixa certeza), com provável aumento de hiperglicemia (RR 1,11).

Nota importante: diferentemente da diretriz de 2017 — que restringia a recomendação a SDRA precoce, moderada a grave (PaO₂/FiO₂ < 200, dentro de 14 dias do início) — a atualização de 2024 removeu esse qualificador, com base em análises agrupadas que incluíram pacientes com SDRA por COVID-19 e não demonstraram efeito diferencial por tempo de início ou gravidade.

Sobre a escolha da molécula: o painel não emitiu recomendação específica sobre qual corticosteroide utilizar (metilprednisolona, dexametasona ou hidrocortisona), dose ou duração de tratamento — os regimes variaram amplamente entre os estudos (equivalente de metilprednisolona IV de 40 mg/dia a 2 mg/kg/dia, por 7 a 30 dias), sem evidência suficiente para eleger uma estratégia específica. A escolha permanece, portanto, a critério clínico.

Box Didático — Exemplos de regimes usados em SDRA (Tabela 4 da diretriz)

• SDRA precoce (≤ 24h): dexametasona 20 mg IV/dia por 5 dias, depois 10 mg IV/dia por 5 dias até a extubação.
• SDRA precoce (≤ 72h): metilprednisolona 1 mg/kg bolus IV, seguida de infusão contínua de 1 mg/kg/dia (dias 1–14), com redução escalonada até 0,125 mg/kg/dia (dias 26–28).
• SDRA não resolvida (7–21 dias): metilprednisolona 2 mg/kg bolus IV, seguida de 2 mg/kg/dia dividido a cada 6h (dias 1–14), com redução escalonada até 0,125 mg/kg/dia (dias 31–32).

3. Corticosteroides na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

Aqui a diretriz diferencia claramente PAC grave de PAC menos grave:

Recomendação 3A: a diretriz recomenda administrar corticosteroides a pacientes adultos hospitalizados com PAC bacteriana grave (recomendação forte, certeza moderada de evidência).

Recomendação 3B: a diretriz não faz recomendação sobre o uso de corticosteroides em pacientes adultos hospitalizados com PAC bacteriana menos grave.

Racional: dezoito ensaios clínicos randomizados avaliaram corticosteroide versus nenhum corticosteroide em PAC bacteriana suspeita ou provável, hospitalizada. Em pacientes com PAC grave, o corticosteroide provavelmente reduz a mortalidade hospitalar (RR 0,62; IC 95% 0,45–0,85; certeza moderada) — efeito não observado em PAC menos grave (RR 1,08; IC 95% 0,83–1,42; baixa certeza), com interação de subgrupo estatisticamente significativa (p = 0,01). O maior estudo do tema, o ensaio CAPE COD (representando ~35% da população de PAC grave analisada), mostrou benefício robusto de mortalidade com corticosteroide, reforçando essa recomendação.

Em todos os pacientes com PAC (grave e menos grave), o corticosteroide provavelmente reduz a necessidade de ventilação mecânica invasiva e pode reduzir o tempo de internação em UTI e hospitalar — mas provavelmente aumenta o risco de hiperglicemia e pode aumentar infecções secundárias, com efeito incerto sobre sangramento gastrointestinal.

Box Didático — O que define PAC "grave"?
A diretriz cita múltiplos critérios possíveis (Tabela 5), incluindo os critérios ATS/IDSA 2007 (1 critério maior — choque séptico com necessidade de vasopressor ou insuficiência respiratória com necessidade de VM — ou ≥ 3 critérios menores) e os critérios do próprio estudo CAPE COD (necessidade de ventilação mecânica com PEEP ≥ 5 cmH₂O, CNAF com PaO₂/FiO₂ < 300 e FiO₂ ≥ 50%, máscara não reinalante com PaO₂/FiO₂ estimado < 300, ou índice de gravidade de pneumonia > 130). Escores de estratificação de risco (PSI classe IV/V, CURB-65 ≥ 3, entre outros) também são utilizados na prática e nos estudos.

Box Didático — Exemplos de regimes usados em PAC grave (Tabela 4 da diretriz)

• Hidrocortisona 200 mg IV em bolus, seguida de infusão de 10 mg/h por 7 dias.
• Hidrocortisona 200 mg IV/dia por 4–8 dias (conforme melhora clínica), seguida de desmame — suspensa na alta da UTI.
• Metilprednisolona 0,5 mg/kg IV a cada 12h por 7 dias (iniciada em até 36h da admissão, em pacientes com PCR > 150 mg/L).
  Doses típicas variam entre 40 e 80 mg/dia de equivalente de metilprednisolona IV, por 5 a 7 dias.

4. Segurança: o que Sabemos e o que Ainda não Sabemos

Um fio condutor conecta as três condições: os corticosteroides aumentam consistentemente o risco de hiperglicemia — um efeito adverso administrável, mas real, que reforça a importância do manejo glicêmico ativo discutido em outra aula desta série. Fraqueza neuromuscular, superinfecções e efeitos sobre sangramento gastrointestinal permanecem com evidência de certeza baixa a muito baixa — áreas explicitamente identificadas pelo painel como prioridades de pesquisa futura, junto à necessidade de estudos pediátricos e de custo-efetividade em diferentes sistemas de saúde.

5. Caso Clínico (dados fictícios)

Paciente fictício, 61 anos, em choque séptico secundário a pielonefrite, já em uso de noradrenalina em dose crescente apesar de ressuscitação volêmica adequada. A equipe de plantão discute iniciar hidrocortisona 100 mg IV a cada 6h (400 mg/dia) por apenas 48 horas, "para acelerar o desmame do vasopressor".

Discussão dirigida:

1. A indicação de corticosteroide está de acordo com a Recomendação 1A da diretriz atual? Justifique.
2. O regime proposto (400 mg/dia por 48h) está alinhado com a Recomendação 1B? Que ajuste você sugeriria?
3. Quais efeitos adversos devem ser monitorados ativamente durante o curso do corticosteroide neste paciente?
4. Se este mesmo paciente evoluir com SDRA associada, a indicação de corticosteroide mudaria? Há uma dose ou molécula preferencial, segundo a diretriz?
5. Se, em vez de sepse urinária, este fosse um caso de PAC bacteriana grave, a força da recomendação para corticosteroide seria a mesma? E se fosse PAC não grave?

6. Perguntas de Fixação

1. Qual a única recomendação forte contra um regime específico de corticosteroide nesta diretriz, e qual seu racional?
2. Por que a atualização de 2024 removeu o qualificador de gravidade/tempo de início da recomendação de corticosteroide em SDRA presente na diretriz de 2017?
3. Por que a diretriz diferencia PAC grave de PAC menos grave ao recomendar corticosteroide?
4. Cite três efeitos adversos associados ao uso de corticosteroide identificados nesta atualização.
5. Por que o painel não recomendou uma molécula específica de corticosteroide para SDRA?

Conclusão Prática

O uso de corticosteroide no paciente crítico deixou de ser uma questão de "sim ou não" para se tornar uma questão de "para quem, em que dose e por quanto tempo". No choque séptico, use corticosteroide (tipicamente hidrocortisona 200 mg/dia) em todo paciente que necessite de vasopressor — mas evite ativamente os regimes de alta dose e curta duração (> 400 mg/dia por menos de 3 dias), hoje contraindicados por recomendação forte. Na SDRA, o benefício de mortalidade justifica o uso, sem necessidade de restringir a indicação por gravidade ou tempo de evolução — mas a escolha da molécula e do regime permanece uma decisão individualizada. Na PAC, reserve a recomendação forte para os casos graves, onde o benefício de mortalidade é mais robusto; em PAC não grave, a decisão exige julgamento clínico compartilhado, já que a diretriz não a apoia nem a contraindica. Em todos os cenários, vigie ativamente a hiperglicemia — o efeito adverso mais consistentemente identificado nesta atualização.

Referências

CHAUDHURI, D. et al. 2024 Focused Update: Guidelines on Use of Corticosteroids in Sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome, and Community-Acquired Pneumonia. Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 52, n. 5, p. e219-e233, maio 2024. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006172.

🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
www.dariosantuchi.com.br
@santuchi.dario