Delirium em UTI: Rastreio, Prevenção e os Limites da Evidência para os Antipsicóticos

Prof. Dr. Dário Santuchi — Médico, Mestre em Ciências da Saúde

Nota de revisão (transparência metodológica)

O material original de Neurointensivismo trazia apenas a lista de referências bibliográficas sobre Delírio em UTI, sem o corpo de texto correspondente. Este conteúdo foi escrito com base na diretriz mais atual sobre o tema, a diretriz PADIS da Society of Critical Care Medicine (Devlin et al., 2018, Critical Care Medicine, PMID 30113379), complementada pelo maior ensaio clínico randomizado já conduzido sobre tratamento farmacológico do delirium em pacientes críticos, o MIND-USA (Girard et al., 2018, New England Journal of Medicine, PMID 30346242).

Objetivos de Aprendizagem

• Reconhecer os subtipos clínicos de delirium e sua relevância prognóstica.
• Aplicar ferramentas validadas de rastreio (CAM-ICU) rotineiramente.
• Priorizar medidas não farmacológicas de prevenção.
• Reconhecer os limites da evidência para o uso de antipsicóticos no tratamento do delirium estabelecido.

1. Definição e Subtipos

O delirium é uma disfunção cerebral aguda, caracterizada por alteração flutuante da atenção e da consciência, com curso agudo ou subagudo, frequentemente desencadeada por doença aguda, cirurgia ou internação em UTI. Não é um diagnóstico psiquiátrico primário: é a manifestação de uma disfunção orgânica aguda, e sua presença deve sempre motivar a busca por uma causa reversível.

Subtipos clínicos:

• Hiperativo: agitação, inquietação, labilidade emocional. É o mais facilmente reconhecido, mas o menos frequente.
• Hipoativo: letargia, apatia, redução da responsividade. É o mais comum em pacientes críticos e o mais frequentemente subdiagnosticado, pois pode ser confundido com sedação residual ou fadiga.
• Misto: alternância entre os dois padrões ao longo do dia.

2. Rastreio Sistemático

A diretriz PADIS (Devlin et al., 2018, PMID 30113379) recomenda o rastreio rotineiro de delirium em todos os pacientes críticos, com uma ferramenta validada, aplicada ao menos uma vez por turno.

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) é a ferramenta mais amplamente validada e utilizada. Avalia quatro características:

1. Início agudo ou curso flutuante da alteração do estado mental.
2. Desatenção (o paciente não consegue manter ou desviar a atenção de forma consistente).
3. Pensamento desorganizado.
4. Nível de consciência alterado (diferente de alerta, mas não em coma profundo).

O diagnóstico de delirium exige as características 1 e 2, associadas a 3 ou 4. A aplicação rotineira do CAM-ICU (ou de ferramentas equivalentes, como o ICDSC) é o que diferencia o reconhecimento precoce da simples impressão clínica subjetiva, especialmente relevante no delirium hipoativo, que passa despercebido com facilidade.

3. Prevenção: a Prioridade Real

A diretriz PADIS enfatiza que a prevenção não farmacológica multicomponente é a intervenção com maior respaldo de evidência para reduzir a incidência e a duração do delirium, muito mais consistente do que qualquer intervenção farmacológica isolada.

Medidas centrais:

• Mobilização precoce e reabilitação, sempre que a condição clínica permitir.
• Promoção do ciclo sono-vigília: redução de ruído e luminosidade noturna, agrupamento de cuidados para minimizar interrupções do sono.
• Reorientação frequente (relógios, calendários, presença de familiares quando possível).
• Uso criterioso e o mais restrito possível de sedativos, sobretudo benzodiazepínicos, que são fator de risco independente e consistente para delirium.
• Correção precoce de causas reversíveis: dor não tratada, retenção urinária, constipação, distúrbios metabólicos, hipóxia e infecção.

4. Tratamento Farmacológico: o que a Evidência Realmente Sustenta

⚠️ O ponto que mais surpreende quem não acompanha a literatura recente
O ensaio MIND-USA (Girard et al., 2018, PMID 30346242), um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, comparou haloperidol, ziprasidona e placebo em pacientes críticos com delirium hiperativo ou hipoativo e não encontrou diferença significativa nos dias sem delirium ou coma entre os três grupos. Ou seja: os antipsicóticos, amplamente usados na prática para “tratar o delirium”, não demonstraram encurtar sua duração nesse ensaio de alta qualidade metodológica.

A diretriz PADIS reflete esse corpo de evidência: não recomenda o uso rotineiro de haloperidol, antipsicóticos atípicos ou dexmedetomidina para tratar o delirium em pacientes críticos sem outra indicação (como agitação grave com risco à segurança do paciente ou da equipe). O uso de antipsicóticos permanece uma ferramenta de manejo sintomático da agitação perigosa, de curta duração, e não uma terapia com efeito comprovado sobre o curso do delirium em si.

Onde a evidência é mais favorável: a dexmedetomidina mostrou-se superior a benzodiazepínicos na sedação de pacientes em ventilação mecânica quanto à incidência de delirium, o que reforça a lógica de evitar benzodiazepínicos como sedativo de escolha, mais do que tratar o delirium já instalado com fármacos específicos.

5. Conclusão

O delirium em UTI é, antes de tudo, um sinal de alarme, não uma doença isolada a ser tratada com uma pílula. O rastreio sistemático com CAM-ICU, a prevenção multicomponente e a correção ativa de causas reversíveis têm evidência muito mais sólida do que qualquer antipsicótico para reduzir sua duração e impacto. Prescrever haloperidol como resposta automática ao delirium, sem investigar a causa de base, é uma prática que a evidência atual não sustenta.

Referências

DEVLIN, John W. et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Critical Care Medicine, v. 46, n. 9, p. e825-e873, 2018. PMID: 30113379. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003299.

GIRARD, Timothy D. et al. Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness. New England Journal of Medicine, v. 379, n. 26, p. 2506-2516, 2018. PMID: 30346242.

INOUYE, Sharon K. et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized elderly patients. New England Journal of Medicine, v. 340, p. 669-676, 1999.

🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor
Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
www.dariosantuchi.com.br
@santuchi.dario