Arritmias Cardiacas

Bradiarritmias (Quando o Motor Perde a Força)

Uma bradiarritmia ocorre quando a frequência cardíaca (FC) cai para menos de 50 batimentos por minuto (bpm) e é geralmente causada por bloqueios na condução elétrica, como os Bloqueios Atrioventriculares (BAV).

Mas, atenção redobrada: na UTI, nós não tratamos o eletrocardiograma, nós tratamos o paciente! A regra de ouro do ACLS para bradicardia é: O paciente está sintomático? Se ele estiver estável (assintomático), nós apenas monitorizamos. Mas se a bradicardia gerar sinais de baixo débito (síncope, tontura, dor torácica, falta de ar, hipotensão ou confusão mental), precisamos intervir.

• A Primeira Linha (Atropina): Administramos Atropina (0,5 a 1,0 mg em bolus, podendo repetir até o limite de 3 mg).
• O Plano B Mecânico (Marca-passos Provisórios): Se a Atropina falhar (ou se o paciente tiver um BAV de 2º grau tipo II ou BAV de 3º grau com QRS largo, onde ela não funciona bem), pulamos direto para o Marca-passo Transcutâneo (MPTC). O MPTC é rápido e não-invasivo, salva a vida na emergência, mas atenção ao cuidado essencial de enfermagem e médico: ele dá choques na parede torácica e dói muito; portanto, sedação e analgesia são obrigatórias durante o uso.
• A Ponte e a Solução: Se o MPTC precisar ficar por muito tempo, a ponte ideal é passar um Marca-passo Transvenoso. E se a causa for irreversível, o paciente vai para o bloco cirúrgico implantar um Marca-passo Definitivo, cujo gerador fica no tecido subcutâneo.
• Cuidados com o Marca-passo Definitivo: No pós-operatório e seguimento ambulatorial, precisamos checar frequentemente o traçado do ECG para garantir que o aparelho está “comandando” o ritmo e investigar perda de função ventricular que pode indicar a necessidade de reajustes.

 

Taquiarritmias (A Tempestade Elétrica)

Aqui, a frequência cardíaca ultrapassa os 100 bpm (mas os problemas sérios costumam aparecer com FC > 150 bpm). Diante de uma taquiarritmia (Fibrilação Atrial, Taquicardia Ventricular, TSV, Flutter), o ACLS exige que você faça uma única pergunta imediatamente: O paciente está Estável ou Instável?

Os critérios de instabilidade hemodinâmica são:

1. Hipotensão (Choque).
2. Alteração aguda do estado mental.
3. Sinais de choque circulatório.
4. Dor torácica isquêmica.
5. Insuficiência cardíaca aguda (congestão pulmonar / dispneia).

Se o paciente tem pulso, mas está instável, não há tempo para discutir farmacologia: a indicação é a Cardioversão Elétrica Sincronizada imediata.

O Choque Elétrico (Cardioversão vs. Desfibrilação)

Muitos profissionais ainda confundem esses dois conceitos críticos. Vamos sanar isso agora:

1. Cardioversão Elétrica:

• Indicação: Pacientes vivos, com pulso, mas com taquiarritmia que causa instabilidade hemodinâmica.
• Como funciona: Você deve apertar o botão “Sync” (Sincronizar) no aparelho. Isso faz o choque ser disparado exatamente no pico do complexo QRS (durante a despolarização). Se você esquecer de sincronizar e o choque cair na onda T (repolarização), você pode induzir uma Fibrilação Ventricular e matar o paciente na hora.
• Cargas: Varia de 50 a 360 Joules. (Ex: Flutter ou TSV começam com 50J; FA e TV monomórfica começam com 100J).
• Cuidado Vital: Diferente da parada cardíaca, esse paciente está acordado. Sempre faça pré-medicação com sedativos/analgésicos (Fentanil, Propofol ou Midazolam).

2. Desfibrilação:

• Indicação: Pacientes em Parada Cardiorrespiratória (PCR) nos ritmos chocáveis: Fibrilação Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP). Também usamos na Taquicardia Ventricular Polimórfica (Torsades de Pointes).
• Como funciona: O choque é assíncrono (aplicado no exato momento em que você aperta o botão), varrendo todo o caos elétrico para tentar zerar o coração. A carga máxima (ex: 360 Joules no monofásico) é utilizada.

A Batalha Farmacológica (A Arte de Prescrever na Estabilidade)

Se o paciente tem uma Taquiarritmia e está ESTÁVEL, ganhamos tempo para o tratamento químico. Mas cada droga tem sua armadilha:

• Amiodarona: É o nosso antiarrítmico coringa, excelente para Taquicardia Ventricular estável e para controle de Fibrilação Atrial. A dose de ataque usual para TV com pulso é de 150 mg IV em 10 minutos (diluído), seguido de manutenção de 1 mg/min nas primeiras 6 horas e 0,5 mg/min nas 18 horas seguintes.
  • Cuidados: A amiodarona é irritante vascular. O extravasamento periférico pode causar graves danos (flebite ou necrose), por isso prefere-se o uso em Acesso Venoso Central para manutenção prolongada. A longo prazo, pode causar disfunções na tireoide, no fígado, pulmão e hiperpigmentação da pele.
• Propafenona: Ótima para reverter Fibrilação Atrial recente (com menos de 48h) de volta ao ritmo sinusal. O bolus costuma ser de 1 a 2 mg/kg em 3 a 5 minutos.
  • A Armadilha: Ela é estritamente contraindicada se o paciente tiver disfunção ventricular esquerda (Fração de Ejeção < 40%) ou cardiopatia estrutural isquêmica, pois pode piorar a insuficiência cardíaca e causar arritmias fatais.
• Sotalol: Utilizado na TV polimórfica ou monomórfica em pacientes estáveis.
  • Cuidado: Muito cuidado com a função renal e com o intervalo QT no ECG, pois o Sotalol pode alargar o QT e deflagrar uma nova arritmia mortal (Torsades de Pointes).
• Betabloqueadores (Metoprolol / Esmolol): Usados primariamente para controlar a frequência nas taquiarritmias (como segurar o coração na Fibrilação Atrial ou TSV). O Metoprolol é feito em doses de 5 mg IV a cada 5 minutos (máx 15 mg). O Esmolol é em bomba de infusão por ter meia-vida curtíssima.
  • Cuidados: Nunca use em pacientes que já estão em bradicardia grave, com bloqueio atrioventricular total, em choque ativo ou com descompensação grave de insuficiência cardíaca (pulmão cheio d’água), pois você vai tirar a última força que o coração tem. Também exigem cuidado no paciente asmático (risco de broncoespasmo).

Resumo : Coração parou? Ritmo chocável (FV/TVSP) = Desfibrilação e Adrenalina. Coração muito rápido (pulso mas está instável) = Cardioversão Elétrica Sincronizada e Sedação. Coração rápido (pulso estável) = Drogas com sabedoria (Amiodarona com cuidado na veia, Propafenona só em coração forte). Coração lento e paciente caindo = Atropina e Marca-passo Transcutâneo.

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