AVC Isquêmico: Janela de Trombólise Atualizada e a Trombectomia Mecânica

Prof. Dr. Dário Santuchi — Médico, Mestre em Ciências da Saúde

Nota de revisão (transparência metodológica)

A estrutura do material original foi preservada. A auditoria científica (cruzando PubMed e a diretriz mais recente da American Heart Association/American Stroke Association) identificou um ponto crítico: a janela terapêutica para trombólise estava desatualizada, além de faltar a menção à trombectomia mecânica, hoje um pilar do tratamento.

Achado crítico: a janela de trombólise não é mais de 180 minutos. O material original limitava a trombólise com r-TPA a “menos de 180 minutos (3 horas)”. Essa era a janela original aprovada nos anos 1990. Desde então, o ensaio ECASS III e revisões subsequentes estenderam a janela terapêutica para até 4,5 horas (270 minutos) do início dos sintomas, incorporada na diretriz vigente da AHA/ASA (Powers et al., 2019, Stroke, DOI 10.1161/STR.0000000000000211). Pacientes entre 3 e 4,5 horas têm critérios de exclusão adicionais em relação à janela de 3 horas (idade > 80 anos, uso de anticoagulante oral independente do RNI, história de AVC prévio associado a diabetes, e NIHSS > 25 são considerados com mais cautela nessa janela estendida).

Ausência total de trombectomia mecânica no material original. O material original não mencionava a trombectomia mecânica, hoje incorporada como tratamento de primeira linha para oclusão de grandes vasos, com janela terapêutica que pode se estender até 24 horas em pacientes selecionados por imagem (DAWN, Nogueira et al., 2018, New England Journal of Medicine, PMID 29129157; DEFUSE 3). Essa é uma lacuna relevante que foi corrigida abaixo.

Todo o restante do conteúdo (Escala de AVC do NIH, recomendações gerais sobre pressão arterial e evitar soluções glicosadas) foi confirmado como consistente com a diretriz vigente e mantido.

Objetivos de Aprendizagem

• Aplicar corretamente a janela terapêutica atualizada para trombólise química com r-TPA (alteplase).
• Reconhecer os critérios de exclusão para trombólise, diferenciando a janela de 0-3h da janela de 3-4,5h.
• Identificar candidatos à trombectomia mecânica e sua janela terapêutica estendida.
• Aplicar a Escala de AVC do NIH para quantificar o déficit neurológico.
• Conduzir o manejo pressórico e metabólico geral do AVC isquêmico agudo.

1. Trombólise com r-TPA (Alteplase)

O manejo do AVCi foca na rápida identificação de candidatos à reperfusão e na manutenção do equilíbrio homeostático.

⚠️ Correção crítica: a janela é de 4,5 horas, não de 3
A janela terapêutica original aprovada era de 3 horas. O ensaio ECASS III e a diretriz vigente da AHA/ASA (Powers et al., 2019, DOI 10.1161/STR.0000000000000211) estenderam essa janela para até 4,5 horas do início dos sintomas (ou do último momento visto normal, quando o início é desconhecido). Usar o corte de 3 horas hoje significa negar tratamento a pacientes elegíveis entre 3 e 4,5 horas.

• Dose: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg); 10% em bolus e o restante em 1 hora.
• Critérios de exclusão gerais (aplicáveis a toda a janela): uso de anticoagulantes com RNI > 1,7 ou tempo de protrombina elevado, plaquetas < 100.000, cirurgia de grande porte recente, PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg não controlável, glicemia < 50 ou > 400 mg%.
• Critérios de exclusão adicionais na janela de 3 a 4,5 horas: idade > 80 anos, uso de anticoagulante oral (independentemente do valor do RNI), história combinada de AVC prévio e diabetes mellitus, e NIHSS > 25 são considerados com cautela adicional nessa janela estendida, segundo a diretriz vigente.
• Cuidados pós-trombólise: não utilizar antitrombóticos por 24 horas e evitar cateterizações invasivas no mesmo período.

2. Trombectomia Mecânica: o Pilar que Faltava

Para oclusões de grandes vasos (artéria carótida interna, segmento M1 da artéria cerebral média), a trombectomia mecânica é hoje tratamento de primeira linha, podendo ser realizada em associação à trombólise química (quando o paciente também é elegível) ou isoladamente.

⚠️ Janela terapêutica estendida por seleção de imagem
Diferente da trombólise química, a janela da trombectomia mecânica pode se estender até 24 horas do início dos sintomas em pacientes cuidadosamente selecionados por critérios de imagem (mismatch entre o núcleo infartado e o tecido em risco, avaliado por perfusão por TC ou RM). Essa evidência vem dos ensaios DAWN (Nogueira et al., 2018, New England Journal of Medicine, PMID 29129157) e DEFUSE 3, que mostraram benefício robusto de reperfusão mesmo em janelas tardias, quando a imagem confirma tecido cerebral ainda salvável.

Na prática, isso significa que “chegou tarde demais” não deve mais ser a conclusão automática diante de um paciente com déficit neurológico grave e sinais de oclusão de grande vaso; a decisão depende da imagem, não apenas do relógio.

3. Escala de AVC do NIH (NIH Stroke Scale)

Utilizada para quantificar o déficit neurológico (pontuação total de 0 a 42). Avalia:

• Nível de consciência, olhar conjugado, campos visuais e paralisia facial.
• Força motora de membros superiores e inferiores.
• Ataxia apendicular, sensibilidade, linguagem, disartria e inatenção (extinção).

4. Recomendações Gerais

• Pressão arterial: reduzir apenas se PAS > 220 ou PAD > 120 mmHg, exceto se o paciente for candidato à trombólise ou trombectomia, situação em que o alvo pré-tratamento é PAS < 185 e PAD < 110 mmHg.
• Soluções: evitar soluções glicosadas ou hipotônicas.
• Neuroproteção: não há recomendação para drogas neuroprotetoras ou hemodiluição.
• Antiagregação: em pacientes não submetidos à trombólise, iniciar aspirina dentro de 24-48 horas do início dos sintomas, salvo contraindicação.

Referências

POWERS, William J. et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, v. 50, n. 12, p. e344-e418, 2019. DOI: 10.1161/STR.0000000000000211.

NOGUEIRA, Raul G. et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. New England Journal of Medicine, v. 378, n. 1, p. 11-21, 2018. PMID: 29129157.

Recommendations For Stroke Management. EUSI 2003; European Stroke Initiative on behalf of European Stroke Council (ESC), the European Neurological Society (ENS) and the European Federation of Neurological Societies (EFNS).

🔹 INFORME IMPORTANTE
Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor
Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
www.dariosantuchi.com.br
@santuchi.dario