Classificações / acolhimento

Prof. Dr. Dário Santuchi — Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica, Mestre em Ciências da SaúdeObjetivos de Aprendizagem

Ao final desta aula, o estudante deverá ser capaz de:

1. 1. Descrever a lógica histórica, legal e organizacional do acolhimento com classificação de risco no SUS, incluindo a atribuição privativa do enfermeiro.

1. 1. Aplicar o mnemônico SAMPLA na anamnese rápida do paciente em cenário de urgência.

1. 1. Reconhecer os critérios diagnósticos e conduzir a estratificação de risco e a reperfusão na síndrome coronariana aguda.

1. 1. Executar a sequência C-A-B do suporte básico/avançado de vida, diferenciando ritmos chocáveis e não chocáveis e suas condutas farmacológicas.

1. Acolhimento com Classificação de Risco

Origem histórica. A lógica de priorizar o atendimento pela gravidade, e não pela ordem de chegada, tem raízes militares. Dominique-Jean Larrey (1766-1842), cirurgião-chefe de Napoleão, criou em 1792 a “ambulância voadora” e estabeleceu a prática de atender primeiro os feridos mais graves, independentemente de patente o núcleo conceitual da triagem, embora o termo “triage” só tenha sido aplicado ao seu método décadas depois. O sistema foi formalizado por Nikolai Pirogov na Guerra da Crimeia (1854-1856) e institucionalizado como conceito militar na Primeira Guerra Mundial.

💡 Conceito-chave Triagem não é “atender por ordem de chegada” nem “atender o caso mais simples primeiro” é atender pela gravidade e pelo potencial de deterioração, um princípio que atravessa dois séculos, do campo de batalha à sala de emergência.

O Protocolo de Manchester. Criado em 1997, em Manchester (Reino Unido), pelo Manchester Triage Group, organiza a triagem em fluxogramas de discriminadores, resultando em cinco prioridades codificadas por cor.

Quadro 1 — Prioridades do Protocolo de Manchester

*Tempos conforme o manual oficial do Sistema Manchester de Classificação de Risco (Grupo Brasileiro de Classificação de Risco, versão brasileira de Mackway-Jones, Marsden e Windle, 2ª ed., Folium, 2018), confirmados nesta revisão em estudos de validação publicados (SciELO).

Base legal no Brasil. A Portaria GM/MS nº 2.048, de 5 de novembro de 2002 (Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência), em seu Capítulo III, estabelece a “triagem classificatória de risco”, determinando que seja realizada por profissional de saúde de nível superior, mediante treinamento específico e uso de protocolos pré-estabelecidos. A lógica do acolhimento com classificação de risco também dialoga com a Política Nacional de Humanização (PNH/HumanizaSUS), lançada pelo Ministério da Saúde em 2003.

Atribuição do enfermeiro. A classificação de risco é atividade privativa do enfermeiro no Brasil. A norma vigente é a Resolução COFEN nº 661, de 2021, que estabeleceu esse caráter privativo e parâmetros de referência (até 15 classificações/hora). Essa resolução revogou a Resolução COFEN nº 423/2012, que tratava do tema anteriormente.

⚠️ Erro comum Citar a Resolução COFEN nº 423/2012 como norma vigente. Ela foi revogada pela Resolução COFEN nº 661/2021, atualmente em vigor.

🩺 Correlação clínica Um paciente que chega andando, relatando “só uma dor de cabeça”, pode ser classificado como amarelo ou laranja se a anamnese revelar sinais de alarme (pior dor da vida, início súbito, rigidez de nuca) — a classificação de risco não é sobre o que o paciente diz que tem, é sobre o potencial de gravidade por trás da queixa.

2. Anamnese Rápida pelo SAMPLA

O SAMPLA é a adaptação brasileira do mnemônico inglês SAMPLE, usado na história rápida (exame secundário) em emergência e trauma:

• • S — Sinais e sintomas

• • A — Alergias

• • M — Medicamentos em uso

• • P — Passado médico (comorbidades, cirurgias prévias)

• • L — Líquidos e alimentos ingeridos recentemente

• • A — Ambiente e eventos relacionados ao quadro atual (mecanismo)

📌 Para lembrar O SAMPLA não substitui a anamnese completa — ele existe para produzir, em menos de dois minutos, as informações mínimas que mudam a conduta imediata (alergia a medicamento que você está prestes a prescrever, anticoagulante em uso, hora da última refeição antes de uma sedação).

3. Protocolo de Dor Torácica e Infarto Agudo do Miocárdio

Critérios diagnósticos. Pela 4ª Definição Universal de Infarto do Miocárdio (ESC/ACC/AHA/WHF, 2018), o diagnóstico de IAM exige elevação e/ou queda de troponina cardíaca, com pelo menos um valor acima do percentil 99, associada a pelo menos um dos seguintes: sintomas isquêmicos; alterações eletrocardiográficas isquêmicas novas; surgimento de ondas Q patológicas; evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova alteração de contratilidade segmentar; identificação de trombo coronário por angiografia ou autopsia.

Estratificação de risco. Diferentes escores são usados para estratificar probabilidade e risco na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST: HEART, TIMI e GRACE. A literatura mostra desempenho heterogêneo entre eles conforme a população estudada — não há um único “padrão-ouro” universal; as diretrizes internacionais (ESC) frequentemente utilizam o GRACE para definir estratégia invasiva. Revisões mostram o HEART superando TIMI e GRACE na maioria dos estudos de validação; um estudo pré-hospitalar de 2026 sugere que a troponina cardíaca medida como variável contínua pode discriminar eventos melhor do que os três escores categóricos, achado ainda exploratório e não incorporado às diretrizes vigentes.

Quadro 2 — Estratégias de reperfusão no IAM com supra de ST

As metas de 30/90 minutos (tempo desde a chegada hospitalar) são o padrão didático clássico, ainda amplamente ensinado e válido. As diretrizes ESC mais recentes (2017/2023) trabalham com metas baseadas no tempo desde o diagnóstico — por exemplo, até 10 minutos para decisão de fibrinólise quando a ICP não é viável no prazo-alvo, e ICP preferida se factível em até 120 minutos do diagnóstico — refletindo um sistema de atendimento mais integrado com a fase pré-hospitalar.

🧠 Pense como profissional Um paciente chega à UPA (sem hemodinâmica) 40 minutos após o início da dor, com supra de ST em parede anterior. O hospital de referência com hemodinâmica fica a 100 minutos de transporte. Fibrinólise ou transferência para ICP? (Quando o tempo até a ICP excede significativamente a meta e a fibrinólise pode ser iniciada rapidamente sem contraindicação, a reperfusão química imediata — seguida de transferência para eventual ICP de resgate ou estratégia fármaco-invasiva — costuma ser a escolha correta.)

4. Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) — Suporte Básico e Avançado de Vida

Sequência C-A-B. Desde as diretrizes da AHA de 2010 (mantidas em todas as atualizações posteriores, incluindo 2020 e 2025), a sequência recomendada é C-A-B: Compressões torácicas primeiro, seguidas de via Aérea e, então, Boa ventilação — priorizando o início imediato das compressões sem atraso para avaliação de via aérea/respiração.

Quadro 3 — Ritmos de parada cardiorrespiratória

Drogas no Suporte Avançado de Vida (algoritmo AHA 2025). Epinefrina: 1 mg IV/IO a cada 3–5 minutos — em ritmos chocáveis, administrar após a primeira tentativa de desfibrilação falhar; em ritmos não chocáveis, administrar o mais precocemente possível. Amiodarona: 300 mg IV/IO (1ª dose), podendo repetir com 150 mg — indicada em FV/TVSP refratária à desfibrilação. Lidocaína (alternativa à amiodarona): 1–1,5 mg/kg IV/IO (1ª dose); 0,5–0,75 mg/kg (doses subsequentes).

Ventilação após via aérea avançada. Com via aérea avançada (tubo orotraqueal, máscara laríngea) e compressões contínuas, a frequência de ventilação assíncrona recomendada é de 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações/minuto) — padrão vigente desde a diretriz AHA 2020, que substituiu a faixa histórica de 8–10/min.

Causas reversíveis: 5 Hs e 5 Ts (mnemônico oficial da AHA). 5 Hs: Hipovolemia · Hipóxia · Hidrogênio (acidose) · Hipo/hipercalemia · Hipotermia. 5 Ts: Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo) · Tamponamento cardíaco · Toxinas · Trombose pulmonar · Trombose coronária.

⚠️ Erro comum Ensinar “6 Hs e 6 Ts” como se fosse o padrão oficial da AHA. Não há, em nenhuma diretriz primária (AHA/ILCOR), uma versão de seis itens — apenas variações comerciais de terceiros, inconsistentes entre si. Ensine a versão oficial de 5+5.

Caso clínico integrador

Cenário: mulher, 61 anos, hipertensa e diabética, chega à UBS caminhando, referindo apenas “desconforto” leve no peito há cerca de 1 hora, sem irradiação, associado a náuseas discretas. Sinais vitais dentro da normalidade. A recepção sugere classificá-la como verde (pouco urgente), já que ela não aparenta gravidade.

1. 1. Classificação de risco: por que a apresentação atípica (mulher, diabética, “desconforto” em vez de dor típica) não deve reduzir a prioridade de triagem, e qual a classificação de risco correta pelo Protocolo de Manchester diante de suspeita de síndrome coronariana aguda?

1. 1. Investigação: o ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior. Pela 5ª Definição Universal de Infarto do Miocárdio, que outro achado, além do ECG, confirma o diagnóstico?

1. 1. Reperfusão: a unidade não dispõe de hemodinâmica, e o hospital de referência fica a 40 minutos de transporte. Qual estratégia de reperfusão está indicada e qual a meta de tempo correspondente?

1. 1. Deterioração: durante a fibrinólise, a paciente evolui para parada cardiorrespiratória em Fibrilação Ventricular. Descreva a sequência C-A-B e o momento correto de administração da epinefrina.

Gabarito comentado: (1) sintomas atípicos em mulheres e diabéticos são um viés de subtriagem bem descrito — diante de suspeita de SCA, a classificação correta é vermelho ou laranja (emergente/muito urgente), nunca verde. (2) exige-se elevação e/ou queda de troponina cardíaca, com pelo menos um valor acima do percentil 99, associada ao achado eletrocardiográfico. (3) reperfusão química (fibrinolítico) imediata, com meta de porta-agulha ≤ 30 minutos, já que a ICP não é viável no prazo-alvo. (4) compressões torácicas contínuas de alta qualidade iniciadas sem atraso (C), seguidas de via aérea (A) e ventilação (B); em ritmo chocável, a epinefrina (1 mg IV/IO) é administrada após a primeira tentativa de desfibrilação falhar, repetida a cada 3–5 minutos.

Questões de Fixação

Questão 1. Paciente masculino, 58 anos, hipertenso, chega à UPA relatando dor torácica opressiva há 50 minutos, irradiando para o braço esquerdo, associada a sudorese fria. O ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em DII, DIII e aVF. A UPA não dispõe de hemodinâmica; o hospital terciário mais próximo com sala de hemodinâmica fica a 100 minutos de transporte por via terrestre, sem disponibilidade de transporte aéreo. Qual a conduta mais adequada e por quê?

Gabarito comentado: o quadro é compatível com IAM com supra de ST de parede inferior. Diante da impossibilidade de realizar angioplastia primária dentro da meta de tempo recomendada, a conduta mais adequada é iniciar fibrinólise química imediatamente (respeitando contraindicações), seguida de transferência para o centro com hemodinâmica para eventual angioplastia de resgate (se a fibrinólise falhar) ou estratégia fármaco-invasiva (angiografia de rotina em 3–24h após fibrinólise bem-sucedida). Aguardar transporte para ICP primária nesse cenário atrasaria desnecessariamente a reperfusão coronariana, ampliando a área de necrose miocárdica.

Questão 2. Durante uma parada cardiorrespiratória em ambiente hospitalar, a equipe identifica no monitor um ritmo de Fibrilação Ventricular. Após o primeiro choque, o ritmo permanece em FV. A equipe pergunta: “já podemos fazer epinefrina?” e “qual antiarrítmico usar se persistir refratária?”. Responda com base no algoritmo vigente de SAV, especificando doses.

Gabarito comentado: em ritmos chocáveis (FV/TVSP), a epinefrina deve ser administrada após a primeira tentativa de desfibrilação falhar (não antes, e não simultaneamente ao primeiro choque) — dose de 1 mg IV/IO, repetida a cada 3–5 minutos. Se a FV/TVSP persistir refratária após o segundo choque, está indicado um antiarrítmico: amiodarona 300 mg IV/IO (primeira dose), podendo repetir com 150 mg; a lidocaína (1–1,5 mg/kg na primeira dose, 0,5–0,75 mg/kg nas subsequentes) é alternativa de eficácia comparável. Compressões de alta qualidade e minimamente interrompidas continuam sendo a intervenção mais importante durante todo o processo.

Considerações finais

O acolhimento com classificação de risco, o reconhecimento precoce da síndrome coronariana aguda e a ressuscitação cardiopulmonar exigem protocolos memorizados, mas a excelência clínica está em entender por que cada número existe — por que 30 e 90 minutos, por que 5 e não 6. Protocolos mudam com o tempo (como mostram as atualizações da AHA 2020→2025); o raciocínio fisiopatológico por trás deles é o que permite ao profissional continuar seguro mesmo quando a próxima atualização de diretriz chegar.

Referências

Diretrizes e consensos

THOMAZ, Márcia Cristina Aparecida. Urgência e emergência em enfermagem. Londrina: Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2018. 160 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Aprova o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução COFEN nº 661, de 2021. Normatiza a atuação da equipe de enfermagem na Classificação de Risco. Brasília: Cofen, 2021. (Revoga a Resolução COFEN nº 423/2012.)

MACKWAY-JONES, Kevin; MARSDEN, Janet; WINDLE, Jill. Sistema Manchester de Classificação de Risco. Versão brasileira: Welfane Cordeiro Junior, Maria Cristina Pontes Rausch. Grupo Brasileiro de Classificação de Risco. 2. ed. Belo Horizonte: Folium, 2018.

THYGESEN, Kristian et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, v. 138, n. 20, p. e618-e651, 2018.

AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). 2025 Guidelines Update for CPR and Emergency Cardiovascular Care — Adult Cardiac Arrest Circular Algorithm; Adult Basic and Advanced Life Support. Circulation, 2025.

Ensaios clínicos e revisões (PubMed)

SAN ROMÁN ARISPE, D. et al. Comparison of HEART, GRACE and TIMI scores in chest pain. Scientific Reports, 2023. DOI: 10.1038/s41598-023-44214-3. PMID: 37828141.

AUNG, Sammy San Myint; ROONGSRITONG, Chantwit. A Closer Look at the HEART Score. Cardiology Research, v. 13, n. 5, p. 255-263, 2022. DOI: 10.14740/cr1432. PMID: 36405228.

DELGADO BENITO, Juan F. et al. Comparison of Troponin in a Prehospital Blood Sample and Risk Scores. Diagnostics, v. 16, n. 17, 2026. DOI: 10.3390/diagnostics16172688. PMID: 42739120.

🔹 INFORME IMPORTANTE Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico. 👨‍⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica Mestre em Ciências da Saúde CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520 www.dariosantuchi.com.br @santuchi.dario