Aula 1 – Envenenamentos por Animais Peçonhentos: Fisiopatologia, Diagnóstico e Condutas de Emergência — Versão 2.1

Prof. Dr. Dário Santuchi — Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica, Mestre em Ciências da Saúde
Unidade 4 | Seção 4.1 — Situações Especiais em Urgência e Emergência
Versão 2.1 (revisão ampliada — 17/08/2026)

Objetivos de Aprendizagem

1. Diferenciar animal peçonhento de animal venenoso e identificar os principais gêneros de interesse médico no Brasil.
2. Explicar as tríades fisiopatológicas dos venenos botrópico e crotálico, e o mecanismo neurotóxico puro do elapídico.
3. Correlacionar achados clínicos e laboratoriais (TC, CPK, mioglobinúria, hemólise) com o tipo de acidente e gravidade.
4. Aplicar o esquema correto de soroterapia específica conforme a classificação de gravidade.
5. Sistematizar o atendimento pré-hospitalar (SAMU 192) e intra-hospitalar (SAE).
6. Resolver casos clínicos completos de envenenamento, integrando anamnese, exame físico, exames complementares e terapêutica.

1. Introdução e Diferenciação Conceitual

Os acidentes por animais peçonhentos e venenosos são agravos frequentes no Brasil, dada a imensa biodiversidade e extensão territorial do país, exigindo julgamento clínico rápido, reconhecimento de padrões sindrômicos (toxidromes de envenenamento) e instituição precoce da soroterapia específica.

💡 Conceito-chave
Animal peçonhento: possui glândulas produtoras de veneno e aparato especializado de inoculação ativa (dentes inoculadores em serpentes, telson com ferrão em escorpiões, quelíceras em aranhas). Animal venenoso: produz toxinas de defesa, mas não possui aparelho inoculador ativo — o envenenamento ocorre de forma passiva, por contato, ingestão ou absorção mucosa (ex.: sapos e peixes tóxicos).

Na maioria das vezes, os acidentes não exigem intervenções invasivas complexas no local do evento, mas demandam condução intra-hospitalar técnica, monitorizada e baseada em evidências.

2. Acidentes Ofídicos (Ofidismo) de Interesse Médico

2.1 Acidente Botrópico (Bothrops — jararaca, jararacuçu, urutu, cruzeira, caiçaca, cotiara)

Acidente ofídico de maior importância epidemiológica no Brasil. Fosseta loreal presente; cauda com escamas comuns, coloração tipicamente parda.

Tríade fisiopatológica:

1. Ação proteolítica: processo inflamatório local intenso — dor excruciante, edema progressivo, equimoses, bolhas, necrose tecidual.
2. Ação coagulante: ativação de fatores de coagulação e plaquetas, consumo de fibrinogênio, predisposição a CIVD e plaquetopenia severa.
3. Ação hemorrágica: lesão direta da membrana basal capilar — sangramentos locais e sistêmicos refratários.

Manifestações clínicas: localmente, dor intensa de início imediato, edema endurecido progressivo, equimoses, sangramento pelos orifícios da picada, adenomegalia regional, bolhas e necrose de extensão variável. Sistemicamente, hemorragias a distância (gengivorragia, epistaxe, hematúria, hematêmese), náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão, hipotermia e, nos casos graves, choque e insuficiência renal aguda.

Investigação laboratorial: tempo de coagulação (TC), hemograma completo, urina tipo I, eletrólitos, ureia e creatinina.

Soroterapia (IV):

• Leve: 2 a 4 ampolas de SAB ou SABC.
• Moderado: 4 a 8 ampolas de SAB ou SABC.
• Grave: 12 ampolas de SAB ou SABC.

Complicações: síndrome compartimental periférica, abscessos locais, necrose extensa (possível amputação), choque hipovolêmico/hemorrágico, IRA oliguríca.

2.2 Acidente Crotálico (Crotalus — cascavel)

Fosseta loreal presente; cauda terminada em guizo/chocalho amarelado.

Tríade fisiopatológica:

1. Ação neurotóxica: bloqueio pré-sináptico da liberação de acetilcolina — paralisia motora flácida progressiva.
2. Ação miotóxica: lesão direta das fibras musculares esqueléticas, induzindo rabdomiólise de origem tóxica (não traumática), com liberação de mioglobina e enzimas intracelulares.
3. Ação coagulante: consumo de fatores de coagulação e plaquetas, predispondo a CIVD.

Manifestações clínicas: dor e edema locais mínimos ou ausentes — achado que gera falsa sensação de segurança, apesar de se tratar de envenenamento sistêmico grave. Sistemicamente: mal-estar, sudorese, náuseas, vômitos, cefaleia, xerostomia, sonolência ou agitação.

🩺 Correlação clínica
A fácies miastênica de Rosenfeld — ptose palpebral uni/bilateral, flacidez facial, diplopia, oftalmoplegia e midríase — instala-se nas primeiras horas e regride gradualmente após a soroterapia. Mialgias generalizadas são precoces. A urina evolui de aspecto claro para marrom-escura/avermelhada (mioglobinúria) nas horas seguintes, normalizando-se em 1-2 dias na ausência de dano renal.

Investigação laboratorial: CPK, LDH, AST, ALT, coagulograma, hemograma, ureia, creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, fósforo, cálcio.

Soroterapia (IV):

• Leve: 5 ampolas de SAC ou SABC.
• Moderado: 10 ampolas de SAC ou SABC.
• Grave: 20 ampolas de SAC ou SABC.

Tratamento adjuvante: hidratação venosa vigorosa, analgesia, diuréticos (manitol/furosemida) e alcalinização urinária com bicarbonato de sódio — prática consolidada nos protocolos brasileiros, ainda que a evidência internacional sobre alcalinização/diurese forçada em rabdomiólise de outras etiologias seja heterogênea.

2.3 Acidente Elapídico (Micrurus — coral-verdadeira)

Padrão clássico de anéis coloridos (vermelho, preto, branco/amarelo); ausência de fosseta loreal (exceção entre as serpentes peçonhentas nacionais).

Mecanismo: ação puramente neurotóxica pré e pós-sináptica, bloqueando os receptores nicotínicos de acetilcolina na junção neuromuscular.

Manifestações clínicas: dor e edema locais discretos ou imperceptíveis. Sistemicamente, fraqueza muscular rapidamente progressiva, fácies miastênica, sonolência, sialorreia, disfagia, afonia e paralisia do véu palatino.

⚠️ Alerta de segurança
A paralisia flácida progride para os músculos intercostais e o diafragma, culminando em apneia súbita e insuficiência respiratória asfíxica — principal causa de óbito neste acidente. Monitorização com suporte ventilatório invasivo imediatamente disponível é obrigatória.

Soroterapia (IV): dose única de 10 ampolas de Soro Antielapídico (SAE).
Conduta adjuvante: anticolinesterásicos (neostigmina), precedidos de atropina; intubação orotraqueal imediata com ventilação mecânica invasiva diante de fadiga respiratória ou apneia.

2.4 Quadro-síntese comparativo

3. Acidentes por Aracnídeos e Escorpiões

3.1 Aranha-Marrom (Loxosceles)

Aranha pequena (1-3 cm), pouco agressiva, noturna, encontrada em entulhos, telhas e no ambiente domiciliar.

Fisiopatologia: ação necrosante local e hemolítica sistêmica, atuando no endotélio vascular e nas hemácias, ativando coagulação e inflamação.

Formas clínicas (a picada é quase sempre imperceptível):

1. Cutânea: dor em queimação, edema, rubor, calor, bolhas serosas, evoluindo para “placa marmórea” (áreas intercaladas de palidez isquêmica e equimose), podendo culminar em necrose e úlcera profunda. Sintomas gerais: cefaleia, mialgia, sonolência, náuseas, vômitos, diarreia.
2. Cutâneo-visceral (hemolítica): apresentação mais grave. Hemólise intravascular aguda nas primeiras 24h — anemia, icterícia, hemoglobinúria, petéquias por CIVD, risco de IRA secundária.

Tratamento: SALOx ou SAAr intravenoso; corticoterapia sistêmica; dapsona como adjuvante de eficácia não comprovada por ensaio controlado; analgesia; compressas frias (nunca quentes — o calor acelera a atividade enzimática do veneno); antissepsia e limpeza da ferida. Desbridamento/remoção de escara apenas após completa delimitação da necrose.

3.2 Escorpionismo (Tityus — T. serrulatus, T. bahiensis, T. stigmurus)

Acidentes de altíssima frequência no Brasil, com maior gravidade em crianças pequenas e idosos. O veneno é inoculado pelo telson, no último segmento da cauda.

Fisiopatologia: ação sobre canais de sódio das terminações nervosas sensitivas e motoras, com liberação massiva e desordenada de neurotransmissores autonômicos simpáticos e parassimpáticos — a “tempestade autonômica”.

Manifestações clínicas: localmente, dor lancinante imediata, parestesia, eritema discreto, edema e piloereção. Sistemicamente (minutos a poucas horas): sudorese profusa, hiper/hipotermia, náuseas, vômitos incoercíveis, sialorreia, dor abdominal, diarreia; tempestade autonômica cardiovascular com arritmias, hiper/hipotensão, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, taquipneia, dispneia e edema agudo de pulmão; no SNC, agitação, sonolência, confusão, tremores e hipertonia.

Tratamento:

• Geral: analgesia sistêmica ou bloqueio anestésico local com lidocaína 2% sem vasoconstritor; anti-histamínicos.
• Específico, conforme classificação oficial do MS: leve (dor local isolada) — sem soroterapia; moderado — 2 a 3 ampolas de SAEEs ou SAAr, IV; grave — 4 a 6 ampolas de SAEEs ou SAAr, IV.

⚠️ Erro comum
Tratar todo acidente escorpiônico com dor intensa como indicação automática de soroterapia. A indicação depende de manifestações sistêmicas (moderado/grave), não da intensidade isolada da dor local.

4. Protocolo Geral de Atendimento Pré-Hospitalar (APH) ao Acidente Peçonhento

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde e do SAMU 192:

1. Avaliação primária (ABCDE), oximetria de pulso, oxigenoterapia sob máscara de alto fluxo se SatO₂ < 94%.
2. Repouso absoluto — a movimentação acelera o retorno linfático/venoso e a disseminação sistêmica do veneno.
3. Lavar a ferida apenas com água e sabão ou soro fisiológico, cobrindo com curativo estéril seco frouxo.
4. Nunca: torniquetes ou garroteamento; cortes, incisões, punção ou sucção do veneno; substâncias caseiras.
5. Obter descrição/foto do animal ou, se morto e seguro, transportá-lo em recipiente fechado.
6. Contato imediato com a central de regulação médica para encaminhamento a hospital de referência com soroterapia disponível.

📌 Para lembrar
Nenhuma medida de “primeiros socorros” popular substitui a soroterapia. A prioridade pré-hospitalar é repouso e transporte rápido — nunca intervenção local agressiva.

5. Atendimento Intra-Hospitalar e Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

Principais diagnósticos de enfermagem: dor aguda; integridade da pele/tecido prejudicada; risco de sangramento; perfusão tissular renal ineficaz; risco de função respiratória ineficaz.

1. Monitorização multiparâmetros contínua (FC, ritmo — vigilância para arritmias no escorpionismo —, FR, padrão ventilatório, SatO₂, PA).
2. Acesso venoso calibroso para soro específico e hidratação; coleta precoce de coagulograma, hemograma, eletrólitos e função renal.
3. Cuidados locais: lavagem abundante, elevação do membro, monitorização de sinais flogísticos e de síndrome compartimental.
4. Sonda vesical de demora para diurese horária e avaliação macroscópica da urina.
5. Manejo da dor: escalas visuais, analgesia potente IV.

Casos Clínicos e Questões de Fixação

Questão 1. Trabalhador rural, 34 anos, picado no tornozelo direito há 3 horas. Dor local intensa, edema endurecido até o terço médio da perna, equimoses periféricas, gengivorragia ativa. TC incoagulável, plaquetopenia moderada.
Identifique o gênero provável, as três ações fisiopatológicas e o esquema de soroterapia.
Gabarito: Gênero Bothrops. Ação proteolítica (dor/edema), coagulante (TC incoagulável) e hemorrágica (gengivorragia). Caso moderado: 4 a 8 ampolas de SAB ou SABC, IV.

Questão 2. Homem, 22 anos, picado no pasto há 4 horas. Parestesia local discreta, sem dor/edema evidentes. Sistemicamente: mal-estar, xerostomia, sonolência, ptose palpebral bilateral, diplopia, flacidez facial, urina marrom-escura.
Diagnóstico, epônimo clínico, explicação da coloração urinária e dose de soroterapia.
Gabarito: Acidente crotálico. Fácies miastênica de Rosenfeld (ação neurotóxica pré-sináptica). Urina marrom-escura por mioglobinúria (rabdomiólise miotóxica). Caso grave: 20 ampolas de SAC ou SABC, IV.

Questão 3. Criança de 6 anos, 20 kg, picada por Tityus serrulatus há 40 minutos. Sudorese profusa, sialorreia, vômitos repetidos, dor abdominal, taquidispneia severa, taquicardia com arritmias, estertores crepitantes bilaterais.
Classifique a gravidade, explique a fisiopatologia e descreva a conduta.
Gabarito: Caso grave — tempestade autonômica com edema agudo de pulmão. Fisiopatologia: ação sobre canais de sódio neuronais, liberação desordenada de neurotransmissores. Conduta: suporte geral (oxigenoterapia de alto fluxo, monitorização cardíaca, bloqueio anestésico local sem vasoconstritor) + específico (4 a 6 ampolas de SAEEs ou SAAr, IV — esquema graduado oficial).

Considerações Finais

O manejo dos acidentes por animais peçonhentos exige reconhecimento rápido de padrões clínicos e laboratoriais específicos para cada agente — já que a soroterapia é estritamente agente-específica. A tríade proteolítica-coagulante-hemorrágica do botrópico, a combinação neurotóxica-miotóxica do crotálico, a neurotoxicidade pura do elapídico, a lesão necrosante/hemolítica do loxoscelismo e a tempestade autonômica do escorpionismo formam um repertoório de reconhecimento sindrômico essencial à prática clínica de urgência.

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Acidentes Ofídicos — Tratamento e Acidentes por Escorpiões. Portal Gov.br, Saúde de A a Z. Acesso em: 17 ago. 2026.
BRASIL. Ministério da Saúde; FUNASA. Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. 2. ed. Brasília, 2001.
MOLD, J. W.; THOMPSON, D. M. Management of brown recluse spider bites in primary care. J Am Board Fam Pract, v. 17, n. 5, p. 347-352, 2004. DOI: 10.3122/jabfm.17.5.347. PMID: 15355948.
HALL, John E. Guyton & Hall — Tratado de Fisiologia Médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

Nota metodológica: não foi possível confirmar, nas fontes disponíveis nesta sessão, o corte etário exato de “menores de 10 anos” para maior gravidade no escorpionismo, nem o intervalo específico de “3 a 5 dias” para regressão dos sinais neurológicos no acidente crotálico.

🔹 INFORME IMPORTANTE

Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
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