Aula 3 – O Paciente Queimado: Fisiopatologia, Estratificação, Ressuscitação Volêmica e Cuidados Críticos — Versão 2.0

Prof. Dr. Dário Santuchi — Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica, Mestre em Ciências da Saúde
Unidade 4 | Seção 4.3 — Situações Especiais em Urgência e Emergência
Versão 2.0

Nota de revisão (transparência metodológica)

1. Incidência de “1 milhão de casos por ano” no Brasil — CONFIRMADO. Estimativa citada oficialmente pelo CFM em conjunto com a Sociedade Brasileira de Queimaduras. Nenhuma correção necessária.
2. Internações de crianças pelo SUS — número e faixa etária corrigidos. O texto original cita “mais de 15 mil internações de crianças entre 0 e 10 anos… em dois anos”. Os dados oficiais mais recentes (MS, 2024, referentes a 2022-2023) indicam 13.905 internações no SUS de crianças e adolescentes (0 a 19 anos) nesse biênio. Corrigido o número e a faixa etária, mantendo o alerta de que crianças de 1-4 anos são o grupo mais atingido (6.400 casos).
3. “Escala de Correia” — não foi possível confirmar esta informação nas fontes disponíveis. Busca dedicada não localizou essa nomenclatura na literatura ou diretrizes brasileiras consultadas. A diretriz oficial AMB/CFM usa classificação diferente (Pequeno/Médio/Grande Queimado, por faixa etária e %). Preservamos os valores do texto original por seu valor didático, com esta ressalva explícita, e apresentamos a classificação oficial lado a lado.
4. Sulfadiazina de prata a 1% — nuance de evidência acrescentada. Revisões sistemáticas recentes (Wu et al., 2023; Lőrincz et al., 2022; Huang et al., 2024) sugerem que coberturas alternativas podem proporcionar cicatrização mais rápida e menos dor em determinados contextos. A sulfadiazina permanece amplamente validada e utilizada, mas não mais como “padrão-ouro incontestável”.
5. Mortalidade de “90 a 100%” na queimadura de vias aéreas não identificada — não foi possível confirmar precisamente este percentual. O princípio qualitativo (lesao inalatória como principal fator de mortalidade evitável, exigindo intubação profilática precoce) está bem sustentado (Peters et al., 2024), mas a cifra numérica específica não pôde ser rastreada a uma fonte primária verificável nesta sessão.
6. Fórmula de Parkland, metas de diurese e contraindicação de colóides nas primeiras 24h — CONFIRMADOS. A faixa de 2 a 4 mL/kg/%SCQ é consistente com a prática validada atual (já auditado nesta disciplina na Aula 2.0 de Afogamento). Metas de diurese e contraindicação de colóides mantidas sem alteração.
7. Regra dos Nove — CONFIRMADA. Percentuais correspondem exatamente à Regra de Wallace clássica.
8. Material institucional Anhanguera. A busca não retornou conteúdo diretamente relacionado ao paciente queimado nesta seção.

Objetivos de Aprendizagem

1. Descrever a fisiopatologia da resposta local e sistêmica à lesão térmica, incluindo o extravasamento capilar e o choque do queimado.
2. Classificar a profundidade das queimaduras (1º, 2º superficial/profundo, 3º grau) a partir de achados clínicos objetivos.
3. Calcular a superfície corporal queimada (%SCQ) pela Regra dos Nove e aplicar a Fórmula de Parkland.
4. Identificar sinais de alarme de lesão inalatória e justificar a intubação profilática precoce.
5. Descrever a sequência de cuidados locais com a lesão e suas justificativas fisiopatológicas.
6. Planejar cuidados de enfermagem prioritários para o paciente grande queimado.

1. Introdução e a Magnitude Epidemiológica da Lesão Térmica

As queimaduras representam uma das formas mais devastadoras de trauma físico, com altíssima morbidade e mortalidade global. No Brasil, estima-se cerca de 1 milhão de novos casos de queimadura por ano, sendo crianças e a população de baixa renda os grupos mais atingidos. Dados do Ministério da Saúde referentes a 2022-2023 registraram 13.905 internações no SUS de crianças e adolescentes por queimaduras nesse biênio, com destaque para a faixa de 1 a 4 anos (6.400 casos).

A queimadura é definida como lesão resultante da ação direta do calor, substâncias químicas, eletricidade ou radiação sobre o revestimento cutâneo. A aplicação oportuna de medidas simples de emergência e o rigor nos princípios de ressuscitação inicial são decisivos para reduzir sequelas funcionais e mortalidade.

2. A Fisiopatologia da Lesão Térmica: Resposta Local e Sistêmica

• Resposta local: a agressão térmica direta promove coagulação proteica e destruição celular imediata, ativando a cascata inflamatória com liberação de histamina, prostaglandinas, citocinas e radicais livres.
• Extravasamento para o terceiro espaço: aumento dramático da permeabilidade vascular capilar, tanto na área queimada quanto em tecidos sadios distantes, com perda macia de líquidos, eletrólitos e proteínas para o interstício.
• O choque do queimado: hipoproteinemia, hemoconcentração, hipercoagulabilidade, febre, alterações imunológicas e queda do débito cardíaco — choque hipovolêmico com componente neurogênico (dor).
• Complicações tardias: risco de infecção/sepse, insuficiência renal aguda, anemia hemolítica, úlceras de Curling, hipermetabolismo e contraturas cicatriciais.

💡 Conceito-chave
O extravasamento capilar na grande queimadura não fica restrito à área lesada — é um fenômeno sistêmico. Por isso, mesmo tecidos à distância desenvolvem edema, e a reposição volêmica precisa ser calculada para todo o organismo.

3. Classificação da Profundidade das Queimaduras

• 1º Grau (superficial): epiderme. Eritema, dor, edema discreto, sem bolhas. Cicatriza em 4-6 dias, sem cicatriz.
• 2º Grau (espessura parcial): derme. Flictenas e dor extrema. Superficial: base rósea/úmida, muito dolorosa. Profunda: base esbranquiçada/seca, indolor à palpação profunda. Cicatrização em 7-21 dias.
• 3º Grau (espessura total): destrói toda a pele e apêndices profundos. Aspecto de cera branca ou couro enegrecido. Indolor (destruição das terminações nervosas). Não epiteliza espontaneamente — exige enxertia.

⚠️ Erro comum
Interpretar a ausência de dor como sinal de menor gravidade. No 3º grau, a ausência de dor reflete destruição completa das terminações nervosas — é justamente a lesão mais grave, não a mais leve.

4. Avaliação da Extensão Corporal: A Regra dos Nove

5. Gravidade Clínica e Fatores de Prognóstico

O texto de referência desta disciplina classifica a gravidade em quatro categorias (atribuídas nesta apostila a uma “Escala de Correia”, cuja fonte não pôde ser confirmada — ver Nota de revisão, item 3):

📌 Para lembrar
A diretriz oficial AMB/CFM classifica a gravidade de forma diferente — por complexidade (Pequeno/Médio/Grande Queimado), com base em faixas etárias e percentuais específicos de 2º e 3º grau. Vale verificar qual escala seu serviço adota como protocolo institucional.

Fatores de pior prognóstico:

1. Idades extremas: > 65 anos ou < 2,5 anos.
2. Áreas críticas: face, genitália, mãos e pés.
3. Queimadura de vias aéreas: altissíma letalidade se não identificada precocemente. Sinais de alarme: cílios/sobrancelhas queimados, vibrissas nasais carbonizadas, escarro carbonáceo, rouquidão, estridor, confinamento com fumaça.
4. Doenças e traumas associados: comorbidades prévias ou politrauma agravam o quadro.

⚠️ Alerta de segurança
Não se deve aguardar queda da saturação de O₂ ou alteração gasométrica para indicar intubação em paciente com sinais de lesão inalatória. O edema de vias aéreas superiores é rápido e progressivo — a intubação deve ser profilática, guiada pelos sinais clínicos, não pelos exames complementares.

6. Ressuscitação Volêmica: Fórmula de Parkland e Metas Clínicas

Queimaduras acima de 20% de SCQ exigem ressuscitação volêmica imediata. Fluido de escolha: cristaloide (Ringer Lactato). Colóides são contraindicados nas primeiras 24 horas.

Fórmula de Parkland: Volume (mL) = (2 a 4 mL) × %SCQ × Peso (kg)

• Primeiras 8 horas (contadas a partir da hora do acidente): 50% do volume total.
• 16 horas seguintes: os 50% restantes.

⚠️ Erro comum
Contar as 8 horas a partir da chegada ao pronto-socorro, e não do momento do acidente. Se o paciente chega 2 horas após a queimadura, restam apenas 6 horas para infundir a primeira metade do volume calculado.

Metas de perfusão (o volume calculado é estimativa inicial; ajuste fino guiado pela diurese via SVD):

• Adultos: diurese entre 0,5 e 1,0 mL/kg/h.
• Trauma elétrico grave: ~1,5 mL/kg/h (risco de precipitação tubular de mioglobina por rabdomiólise).
• Idosos/cardiopatas/nefropatas: iniciar com 2-3 mL/kg/%SCQ, com monitorização estreita.

7. Cuidados Locais com a Lesão e Diretrizes de Curativo

1. Resfriamento inicial: irrigar com soro fisiológico 0,9%. Retirar anéis, pulseiras, relógios e cintos.
2. Limpeza hospitalar: soro fisiológico 0,9% + clorexidina 2%.
3. Desbridamento: remover tecidos desvitalizados, corpos estranhos e flictenas, sob analgesia potente IV prévia.
4. Terapia tópica: sulfadiazina de prata 1% (ver Nota de revisão, item 4).
5. Cobertura: face/períneo expostos; membros/tronco com curativo oclusivo em 4 camadas.
6. Cuidados anatômicos: dedos enfaixados individualmente, articulações em posição funcional — previne sindactilia e contraturas.
7. Escarotomia: queimaduras de 3º grau circunferenciais em tórax/membros exigem escarotomia para permitir respiração ou perfusão, conforme o edema progride.

🩺 Correlação clínica
A escarotomia não é procedimento estético — é medida de urgência para preservar ventilação (tórax) ou perfusão (membros). Indicação clínica: perda de complãncia torácica progressiva, ou pulso distal enfraquecido/ausente em membro com escara circunferencial.

8. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

Casos Clínicos e Questões de Fixação

Questão 1. Homem, 24 anos, 70 kg, vítima de explosão de tacho de óleo quente há 2 horas. Queimaduras de 2º grau em toda a região anterior do tronco e em todo o membro superior direito (anterior + posterior).
Calcule a %SCQ, o volume de Parkland (constante 4 mL) e o plano de infusão.
Gabarito: SCQ = 18% (tronco anterior) + 9% (MSD completo) = 27%. Volume = 4 × 27 × 70 = 7.560 mL de RL em 24h. Como o acidente ocorreu há 2 horas, restam 6 horas das 8 iniciais: 3.780 mL nas próximas 6 horas (630 mL/h), seguidos de 3.780 mL nas 16 horas seguintes (236 mL/h).

Questão 2. Durante atendimento em ambiente fechado, o residente questiona se deve aguardar gasometria e SatO₂ < 90% para indicar intubação.
Por que essa conduta é inadequada? Cite quatro sinais de alarme.
Gabarito: Inadequada porque o edema de glote/vias aéreas superiores evolui rápida e progressivamente — aguardar o colapso respiratório pode impossibilitar a intubação convencional. A intubação deve ser profilática, guiada pelos sinais clínicos: cílios/sobrancelhas queimados, vibrissas nasais carbonizadas, escarro carbonáceo, rouquidão/estridor.

Questão 3. Paciente com queimaduras de 2º e 3º graus em membros recebendo sulfadiazina de prata e enfaixamento.
Antisséptico padrão? Como cobrir os dedos? Por quê?
Gabarito: Soro fisiológico 0,9% + clorexidina 2%. Dedos enfaixados individualmente, articulações em posição funcional — previne sindactilia e contraturas.

Considerações Finais

O atendimento ao grande queimado exige raciocínio sequencial: reconhecer a magnitude sistêmica de uma lesão aparentemente “local”, classificar corretamente profundidade e extensão, calcular e ajustar a ressuscitação volêmica pela diurese, antecipar a via aérea antes que o edema a torne inacessível, e conduzir os cuidados locais com técnica rigorosa para minimizar sequelas. Esta aula encerra a Seção 4 — Situações Especiais em Urgência e Emergência.

Referências

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE QUEIMADURAS. CFM e SBQ discutem ações para aprimorar prevenção e assistência a vítimas de queimaduras no Brasil. Portal Médico CFM, 2024.
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. Queimaduras: Diagnóstico e Tratamento Inicial (Diretrizes AMB/CFM).
AGÊNCIA BRASIL / MINISTÉRIO DA SAÚDE. Queimadura causa 14 mil internações no SUS de crianças e adolescentes. 2024.
PETERS, R. A. et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in a Patient with Severe Inhalation Injury. Journal of Burn Care & Research, v. 45, n. 3, p. 796-800, 2024. DOI: 10.1093/jbcr/irae027. PMID: 38367208.
WU, X. et al. Comparative effectiveness of topical agents in burn wound care. 2023. PMID: 36683314.
LŐRINCZ, A. et al. Comparative efficacy of dressings in partial-thickness burns. 2022. PMID: 35629287.
HUANG, Y. et al. Silver dressings versus alternatives in burn wound management. 2024. PMID: 38605441.

Nota metodológica: não foi possível confirmar, nas fontes disponíveis nesta sessão, a origem/nomenclatura da “Escala de Correia” citada no material original, nem uma fonte primária para a cifra de “90 a 100% de mortalidade” na lesão inalatória não identificada. Ambos os pontos permanecem como áreas de incerteza explicitamente sinalizadas.

🔹 INFORME IMPORTANTE

Este conteúdo tem caráter educativo e informativo e não substitui uma consulta médica presencial ou por telemedicina. Cada pessoa é única e necessita de avaliação individualizada por um(a) profissional habilitado(a). Caso apresente sintomas ou dúvidas específicas sobre sua saúde, procure atendimento médico.

👨‍⚕️ Autor Dr. Dário Santuchi
Médico Cardiologista e Especialista em Clínica Médica
Mestre em Ciências da Saúde
CRM-ES 11491 • RQE 10191 • RQE 13520
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@santuchi.dario