Insuficiência Respiratória

 

Reconhecendo o Inimigo (Insuficiência Respiratória Aguda – IRpA)

A Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) é a incapacidade do sistema respiratório em manter o aporte de oxigênio (O2) para os tecidos ou remover o excesso de dióxido de carbono (CO2) produzido pelo metabolismo. Para não errarmos na conduta, precisamos classificar o inimigo com base na gasometria arterial:

• Tipo I (Hipoxêmica): O problema é a falta de oxigênio (PaO2 < 60 mmHg). Ocorre um comprometimento da ventilação e da perfusão, clássico em pneumonias, edema agudo de pulmão e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).
• Tipo II (Hipercápnica): O problema é o acúmulo de gás carbônico (PaCO2 > 50 mmHg). Geralmente causado por fadiga muscular, redução do drive respiratório ou exacerbação de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

O radar clínico: Muito antes da gasometria, o paciente grita por socorro através da ansiedade, taquicardia, uso de musculatura acessória, cianose central e sudorese. Identificou? Vamos agir!

 A Primeira Linha de Defesa (Oxigenioterapia)

Nosso primeiro reflexo para a hipoxemia é oferecer oxigênio suplementar. Podemos usar dispositivos de baixo fluxo (cateter nasal ou máscara simples, que oferecem até 44% de O2) ou de alto fluxo (máscara de Venturi ou máscara com reservatório não-reinalante, que entregam de 50 a 100% de O2).

• Axioma de Ouro da UTI: Não dê oxigênio a mais do que o necessário! Ao aumentar a Fração Inspirada de O2 (FiO2) excessivamente, nós lavamos o nitrogênio dos alvéolos e podemos causar atelectasias de reabsorção. A meta é manter a menor FiO2 possível para garantir uma Saturação de O2 (SpO2) $\ge$ 90%.

A Barreira Não-Invasiva (VNI)

Se o oxigênio simples não resolve, ou se o paciente está em fadiga, nós avançamos para a Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI). A VNI aplica pressão positiva através de máscaras faciais ou nasais, abrindo as vias aéreas sem os riscos da intubação (como lesões de traqueia e perda da fala/deglutição).

• Indicações Classe A: A VNI brilha de forma absoluta nas exacerbações da DPOC e no Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico.
• Contraindicações: Nunca force a VNI se o paciente tiver rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 12), agitação extrema, vômitos, instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg) ou trauma de face. A insistência na VNI em um paciente que falha aumenta drasticamente a mortalidade por atrasar a intubação.

A Proteção Definitiva (Intubação Orotraqueal e Traqueostomia)

Quando a VNI falha, ou o paciente apresenta um Glasgow menor ou igual a 8 (perdendo o reflexo de proteção da via aérea), avançamos para a Intubação Orotraqueal (IOT).

A sequência clássica de intubação rápida na UTI envolve pré-oxigenação e o uso de sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular. Uma das receitas consagradas é: Fentanil + Midazolam + Succinilcolina (1 mg/kg IV).

E a Traqueostomia? Se o paciente intubado tiver uma previsão de permanecer em ventilação mecânica por mais de 14 dias, as diretrizes orientam a realização da traqueostomia precocemente (nas primeiras 48 horas). Isso reduz a mortalidade, diminui a incidência de pneumonia associada à ventilação (PAV) e abrevia o tempo de UTI.

  O Comando da Máquina (Ventilação Mecânica Invasiva)

Agora que o paciente está intubado, nós controlamos a máquina. O ciclo ventilatório tem 4 fases: Disparo (início), Fase Inspiratória, Ciclagem (transição da inspiração para expiração) e Fase Expiratória, onde mantemos a PEEP (pressão residual para o pulmão não murchar).

Os parâmetros básicos para um pulmão normal:

• Volume Corrente (VT): 6 a 8 mL/kg do peso ideal (predito).
• Frequência Respiratória (FR): 12 a 16 irpm.
• PEEP:  5 cmH2O.

O Jogo Muda no Pulmão Inflamado (SARA): Se o paciente tem SARA (pulmão duro e inflamado), nós aplicamos a Ventilação Protetora. O nosso objetivo primário passa a ser não machucar mais esse pulmão (barotrauma e volutrauma). As regras de ouro para SARA são:

1. Pressão de Platô (Pplat) rigorosamente menor que 30 cmH2O.
2. Volume Corrente baixo: 6 mL/kg do peso ideal (podendo baixar até 4 mL/kg se as pressões estiverem altas).
3. PEEP otimizada: Para evitar o efeito deletério de “abrir e fechar” os alvéolos inflamados. Se o paciente tiver PaO2/FiO2 < 150 (hipoxemia severa) associado a PEEP > 10 e necessidade de FiO2 elevada, nós o colocamos em Posição Prona por 6 a 24 horas para recrutar áreas posteriores do pulmão.

Resumo : Paciente com falta de ar (IRpA)? Dê oxigênio na menor fração possível para manter a saturação > 90%. Pulmão encharcado ou DPOC exacerbado? VNI neles! Rebaixou o nível de consciência (Glasgow menor ou igual a 8) ou esgotou a musculatura? Sedoanalgesia e Tubo Orotraqueal. Na máquina, garanta a proteção pulmonar: mantenha volumes correntes adequados e a Pressão de Platô sempre menor que 30 cmH2O para não explodir os alvéolos!