Arritmias Cardiacas

Bradiarritmias (Quando o Motor Perde a Força)

Uma bradiarritmia ocorre quando a frequência cardíaca (FC) cai para menos de 50 batimentos por minuto (bpm) e é geralmente causada por bloqueios na condução elétrica, como os Bloqueios Atrioventriculares (BAV).

Mas, atenção redobrada: na UTI, nós não tratamos o eletrocardiograma, nós tratamos o paciente! A regra de ouro do ACLS para bradicardia é: O paciente está sintomático? Se ele estiver estável (assintomático), nós apenas monitorizamos. Mas se a bradicardia gerar sinais de baixo débito (síncope, tontura, dor torácica, falta de ar, hipotensão ou confusão mental), precisamos intervir.

• A Primeira Linha (Atropina): Administramos Atropina (0,5 a 1,0 mg em bolus, podendo repetir até o limite de 3 mg).
• O Plano B Mecânico (Marca-passos Provisórios): Se a Atropina falhar (ou se o paciente tiver um BAV de 2º grau tipo II ou BAV de 3º grau com QRS largo, onde ela não funciona bem), pulamos direto para o Marca-passo Transcutâneo (MPTC). O MPTC é rápido e não-invasivo, salva a vida na emergência, mas atenção ao cuidado essencial de enfermagem e médico: ele dá choques na parede torácica e dói muito; portanto, sedação e analgesia são obrigatórias durante o uso.
• A Ponte e a Solução: Se o MPTC precisar ficar por muito tempo, a ponte ideal é passar um Marca-passo Transvenoso. E se a causa for irreversível, o paciente vai para o bloco cirúrgico implantar um Marca-passo Definitivo, cujo gerador fica no tecido subcutâneo.
• Cuidados com o Marca-passo Definitivo: No pós-operatório e seguimento ambulatorial, precisamos checar frequentemente o traçado do ECG para garantir que o aparelho está “comandando” o ritmo e investigar perda de função ventricular que pode indicar a necessidade de reajustes.

 

Taquiarritmias (A Tempestade Elétrica)

Aqui, a frequência cardíaca ultrapassa os 100 bpm (mas os problemas sérios costumam aparecer com FC > 150 bpm). Diante de uma taquiarritmia (Fibrilação Atrial, Taquicardia Ventricular, TSV, Flutter), o ACLS exige que você faça uma única pergunta imediatamente: O paciente está Estável ou Instável?

Os critérios de instabilidade hemodinâmica são:

1. Hipotensão (Choque).
2. Alteração aguda do estado mental.
3. Sinais de choque circulatório.
4. Dor torácica isquêmica.
5. Insuficiência cardíaca aguda (congestão pulmonar / dispneia).

Se o paciente tem pulso, mas está instável, não há tempo para discutir farmacologia: a indicação é a Cardioversão Elétrica Sincronizada imediata.

O Choque Elétrico (Cardioversão vs. Desfibrilação)

Muitos profissionais ainda confundem esses dois conceitos críticos. Vamos sanar isso agora:

1. Cardioversão Elétrica:

• Indicação: Pacientes vivos, com pulso, mas com taquiarritmia que causa instabilidade hemodinâmica.
• Como funciona: Você deve apertar o botão “Sync” (Sincronizar) no aparelho. Isso faz o choque ser disparado exatamente no pico do complexo QRS (durante a despolarização). Se você esquecer de sincronizar e o choque cair na onda T (repolarização), você pode induzir uma Fibrilação Ventricular e matar o paciente na hora.
• Cargas: Varia de 50 a 360 Joules. (Ex: Flutter ou TSV começam com 50J; FA e TV monomórfica começam com 100J).
• Cuidado Vital: Diferente da parada cardíaca, esse paciente está acordado. Sempre faça pré-medicação com sedativos/analgésicos (Fentanil, Propofol ou Midazolam).

2. Desfibrilação:

• Indicação: Pacientes em Parada Cardiorrespiratória (PCR) nos ritmos chocáveis: Fibrilação Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP). Também usamos na Taquicardia Ventricular Polimórfica (Torsades de Pointes).
• Como funciona: O choque é assíncrono (aplicado no exato momento em que você aperta o botão), varrendo todo o caos elétrico para tentar zerar o coração. A carga máxima (ex: 360 Joules no monofásico) é utilizada.

A Batalha Farmacológica (A Arte de Prescrever na Estabilidade)

Se o paciente tem uma Taquiarritmia e está ESTÁVEL, ganhamos tempo para o tratamento químico. Mas cada droga tem sua armadilha:

• Amiodarona: É o nosso antiarrítmico coringa, excelente para Taquicardia Ventricular estável e para controle de Fibrilação Atrial. A dose de ataque usual para TV com pulso é de 150 mg IV em 10 minutos (diluído), seguido de manutenção de 1 mg/min nas primeiras 6 horas e 0,5 mg/min nas 18 horas seguintes.
  • Cuidados: A amiodarona é irritante vascular. O extravasamento periférico pode causar graves danos (flebite ou necrose), por isso prefere-se o uso em Acesso Venoso Central para manutenção prolongada. A longo prazo, pode causar disfunções na tireoide, no fígado, pulmão e hiperpigmentação da pele.
• Propafenona: Ótima para reverter Fibrilação Atrial recente (com menos de 48h) de volta ao ritmo sinusal. O bolus costuma ser de 1 a 2 mg/kg em 3 a 5 minutos.
  • A Armadilha: Ela é estritamente contraindicada se o paciente tiver disfunção ventricular esquerda (Fração de Ejeção < 40%) ou cardiopatia estrutural isquêmica, pois pode piorar a insuficiência cardíaca e causar arritmias fatais.
• Sotalol: Utilizado na TV polimórfica ou monomórfica em pacientes estáveis.
  • Cuidado: Muito cuidado com a função renal e com o intervalo QT no ECG, pois o Sotalol pode alargar o QT e deflagrar uma nova arritmia mortal (Torsades de Pointes).
• Betabloqueadores (Metoprolol / Esmolol): Usados primariamente para controlar a frequência nas taquiarritmias (como segurar o coração na Fibrilação Atrial ou TSV). O Metoprolol é feito em doses de 5 mg IV a cada 5 minutos (máx 15 mg). O Esmolol é em bomba de infusão por ter meia-vida curtíssima.
  • Cuidados: Nunca use em pacientes que já estão em bradicardia grave, com bloqueio atrioventricular total, em choque ativo ou com descompensação grave de insuficiência cardíaca (pulmão cheio d’água), pois você vai tirar a última força que o coração tem. Também exigem cuidado no paciente asmático (risco de broncoespasmo).

Resumo : Coração parou? Ritmo chocável (FV/TVSP) = Desfibrilação e Adrenalina. Coração muito rápido (pulso mas está instável) = Cardioversão Elétrica Sincronizada e Sedação. Coração rápido (pulso estável) = Drogas com sabedoria (Amiodarona com cuidado na veia, Propafenona só em coração forte). Coração lento e paciente caindo = Atropina e Marca-passo Transcutâneo.

Caso clinico

A Tempestade na Emergência

Dá entrada na emergência o Sr. João, 68 anos, com histórico de hipertensão e falhas no uso das medicações. Ele chega trazido pela família, visivelmente pálido, com extremidades frias, sudoreico e apresentando confusão mental (rebaixamento do nível de consciência). Você o coloca no monitor multiparamétrico e os alarmes disparam imediatamente:

• Frequência Cardíaca (FC): 165 bpm (pulso fino e muito irregular).
• Pressão Arterial (PA): 70 x 40 mmHg.
• Saturação de O2: 90% em ar ambiente.
• Frequência Respiratória: 28 irpm.

Você roda o Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações em poucos segundos e observa: ausência de ondas P, complexos QRS estreitos e ritmo irregularmente irregular. Diagnóstico Eletrocardiográfico: Fibrilação Atrial (FA) de alta resposta ventricular.

 O Raciocínio do Mestre (A Regra de Ouro do ACLS)

Qual é a primeira pergunta que o ACLS nos obriga a fazer diante de uma taquiarritmia (FC > 150 bpm)? “O paciente está ESTÁVEL ou INSTÁVEL?”

O nosso Sr. João tem uma pressão arterial de 70×40 mmHg e está confuso. Ele preenche os critérios clássicos de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dispneia e alteração aguda do estado mental). O coração dele está batendo tão rápido de forma desorganizada que não há tempo para encher os ventrículos de sangue; o débito cardíaco despencou e ele está em Choque Cardiogênico secundário à arritmia.

Atenção: Neste exato momento, NÃO prescrevemos Amiodarona venosa, muito menos Propafenona ou Betabloqueadores. Se você tentar baixar a frequência dele com remédios agora, ele vai parar na sua frente! A conduta absoluta, nível 1 de evidência, é a Cardioversão Elétrica Sincronizada imediata.

O Plano de Ação (A Batalha)

Vocês assumem a liderança da sala e distribuem as funções rapidamente:

1. Preparo e Via Aérea: Oferecemos O2 sob máscara para manter a saturação > 94% e garantimos um acesso venoso periférico calibroso. O carrinho de emergência já está ao lado do leito com material de intubação a postos.

2. A Sedoanalgesia (O Choque Dói!): Como o paciente está vivo (tem pulso), dar um choque no peito acordado é desumano e gera uma descarga adrenérgica terrível. Fazemos uma sedação moderada imediata na veia: administramos Fentanil associado ao Midazolam (ou Propofol) para garantir analgesia e amnésia rápida.

3. O Cardioversor (A Armadilha do Botão): Você pega as pás do aparelho e liga. Este é o passo onde os erros matam! Você precisa obrigatoriamente apertar o botão “SYNC” (Sincronizar) no monitor. Isso faz o aparelho “ler” o ritmo e entregar o choque exatamente em cima do complexo QRS (despolarização). Se você esquecer de sincronizar e der o choque solto na onda T, causará uma Fibrilação Ventricular (FV) e o paciente entrará em Parada Cardíaca na sua mão.

4. A Descarga: Para Fibrilação Atrial, o ACLS recomenda iniciar com uma carga de 100 Joules. Você aplica gel condutor nas pás, posiciona no tórax do Sr. João aplicando uma pressão firme (cerca de 13 kg) e avisa em voz alta: “Afastem-se da maca e da fonte de oxigênio!”. Você dispara o choque sincronizado.

5. O Pós-Choque (Manutenção da Vitória): Você olha para o monitor: o ritmo irregular desapareceu e as ondas P voltaram a guiar o batimento a 85 bpm. A pressão arterial sobe rapidamente para 110×70 mmHg e a perfusão cerebral melhora. Retiramos o paciente do choque!. Porém, como não sabemos se ele estava com essa FA há mais de 48 horas (risco de trombo no átrio esquerdo), e como foi uma emergência, nós agora iniciamos anticoagulação plena (Heparina) para evitar um AVC isquêmico. Além disso, para evitar que a FA volte nas próximas horas, deixamos prescrita uma dose contínua de Amiodarona em bomba de infusão contínua nas próximas 24h.

Resumo: FA rápida + Choque = Sedação rápida + Botão Sincronizar ligado + Choque de 100 Joules no peito + Anticoagulação no pré e pós-evento!

Caso Clinico 2

• Frequência Cardíaca (FC): 32 batimentos por minuto (bpm).
• Pressão Arterial (PA): 75 x 50 mmHg.
• Saturação de O2: 92% em ar ambiente.

 O Plano de Ação (A Escada dos Marca-passos)

• Como funciona: O MPTC é rápido e não-invasivo. Nós configuramos uma frequência de resgate (ex: 70 bpm) e vamos aumentando a energia (em miliamperes – mA) até observarmos a “captura” no monitor (um espícula elétrica seguida imediatamente de um QRS largo) e sentirmos o pulso femoral bater no mesmo ritmo.
• O Cuidado de Enfermagem e Médico VITAL: Alunos, nunca esqueçam isso! O aparelho vai dar choques contínuos na parede torácica do Sr. Antônio, contraindo a musculatura do peito 70 vezes por minuto. Isso dói absurdamente! Portanto, a administração de sedação e analgesia (ex: Fentanil e Midazolam) são obrigatórias durante o uso do MPTC.

• A ponte ideal agora é passarmos um Marca-passo Transvenoso. Puncionamos um acesso venoso central (geralmente na veia jugular interna ou subclávia) e inserimos um eletrodo guiado até o ventrículo direito, conectando-o a um gerador externo que ficará preso à cama do paciente. Agora podemos desligar o transcutâneo e tirar a sedação pesada.

• A equipe da arritmologia/cirurgia cardíaca o leva para o bloco cirúrgico e realiza o implante de um Marca-passo Definitivo. O gerador, do tamanho de uma pequena caixa de fósforos, é alojado sob a pele (no tecido subcutâneo) da região peitoral, e os cabos são fixados de forma permanente no coração.
• Cuidados a Longo Prazo: No pós-operatório e no seguimento ambulatorial, precisaremos checar frequentemente o traçado do ECG para garantir que o aparelho está de fato “comandando” o ritmo, além de solicitar ecocardiogramas periódicos para investigar alguma possível perda de função ventricular, o que indicaria a necessidade de reajustes na programação do aparelho.

Resumo da Ópera do BAVT: Bradicardia grave com choque e bloqueio total não espera Atropina! Cole as pás, faça sedação e ligue o Marca-passo Transcutâneo para garantir a vida. Assim que respirar fundo, passe o Transvenoso para dar conforto, e prepare a sala de cirurgia para o implante do Definitivo no subcutâneo!