Aula – Intensivismo – Coma

1. Introdução

• Definição de Coma: estado de ausência de resposta a estímulos externos e perda do ciclo sono-vigília.
• Pode ser causado por lesões anatômicas ou alterações funcionais no tronco cerebral ou hemisférios.

2. Escala de Coma de Glasgow (Teasdale & Jennet, 1974)

Categoria	Pontos	Resposta
Motora (M)	6	Obedece a comandos
	5	Localiza dor
	4	Retirada inespecífica
	3	Padrão flexor
	2	Padrão extensor
	1	Ausente
Verbal (V)	5	Orientado
	4	Confuso
	3	Inapropriada
	2	Incompreensível
	1	Ausente
Abertura Ocular (O)	4	Espontânea
	3	Estímulo verbal
	2	À dor
	1	Ausente ou pupilas fixas e midriáticas

Coma = GCS ≤ 8

# Atualização

3. Espectro da Consciência

Fluxograma em ordem decrescente de consciência:

• Vigília
• Inatenção
• Confusão mental / Delirium
• Estupor
• Coma
• Estado vegetativo
• Estado vegetativo persistente
• Estado mínimo de consciência
• Morte cerebral

4. Avaliação Clínica do Coma (Bateman, 2001)

Condição Neurológica	Consciência	Reflexos Troncoencefálicos	Sono-Vigília	Função Motora	Drive Ventilatório
Morte cerebral	–	–	–	Nenhuma	–
Coma	–	±	–	Não voluntária	±
Estado vegetativo	±	+	+	Não voluntária	+
Estado mínimo	+	+	+	Variável	+
Locked-in	+	+	+	Preserva olhos	+
Mutismo acinético	+	+	+	Não voluntária	+

5. Diagnóstico e Conduta Inicial (Ropper, 1993)

Passo-a-passo:

1. Abordagem inicial: ABC, história, Glasgow, avaliação clínica, tiamina IV, glicose hipertônica se hipoglicemia.
2. Imagem (TCE grave ou GCS ≤ 8): TC de crânio.
3. Se TC normal:
   • Avaliar sinais neurológicos.
   • Fazer punção lombar (se meningoencefalite/infeccioso).
4. Alterações metabólicas: eletrólitos, gaso, função hepática, hormônios.
5. Tóxicos ou epilepsia? Solicitar exames toxicológicos/EEG.
6. Tratamento geral:
   • Cabeceira 30º
   • Posição neutra da cabeça
   • SEDAÇÃO se necessário
   • Controle glicêmico e de eletrólitos
   • Profilaxia de crise convulsiva
   • Medidas de suporte

Atenção: hiperventilação profilática é contraindicada.

6. Prognóstico do Coma (Bates, 2001; Levy et al., 1985)

Fator Prognóstico	Favorável	Desfavorável
Etiologia	Metabólica	Estrutural
Escala de Glasgow	> 8	< 8
Duração do coma	< 3 dias	> 3 dias
Reflexos troncoencefálicos	Presentes	Ausentes
Resposta motora	Retirada/localiza dor	Ausente/flexora/extensora
Potencial Evocado (72h)	Presente	Ausente

Os reflexos troncoencefálicos são respostas automáticas que envolvem o tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) e ajudam a manter funções essenciais à vida. A maneira mais simples de entender esses reflexos é pensar neles como “circuitos de segurança” do corpo, que asseguram que nosso cérebro continue recebendo informações sensoriais e mantendo funções básicas mesmo sem controle consciente.

A seguir, alguns pontos fundamentais para explicar cada um deles:

1. Reflexo Pupilar à Luz

   • O que é: Quando a luz entra no olho, as pupilas se contraem (diminuem de diâmetro).

   • Por que acontece: A luz estimula receptores na retina, as informações vão para o tronco encefálico (mais precisamente para o mesencéfalo), e então há a resposta de contração das pupilas.

   • Função: Proteger a retina contra muita luz e melhorar a nitidez da visão.

2. Reflexo Córneo (Piscar)

   • O que é: Ao encostar (ou aproximar algo) na córnea, ocorre o piscar automático.

   • Por que acontece: O contato ou estímulo na córnea gera impulsos sensoriais para a ponte, e dali há a ordem para fechar rapidamente as pálpebras.

   • Função: Proteger o olho contra objetos estranhos ou lesões.

3. Reflexo Oculocefálico (“Olhos de boneca”)

   • O que é: Quando a cabeça é girada rapidamente para um lado, os olhos se movem para o lado oposto, como se tentassem “manter o olhar fixo” em um ponto.

   • Por que acontece: Informações dos canais semicirculares do ouvido interno seguem para o tronco encefálico, que ajusta os músculos dos olhos.

   • Função: Manter a estabilidade visual durante o movimento da cabeça.

4. Reflexo Vestíbulo-Ocular (Calórico)

   • O que é: Testado em geral com água fria ou morna no ouvido. Dependendo da temperatura da água, os olhos se movem em uma determinada direção.

   • Por que acontece: A variação de temperatura estimula o labirinto (aparelho vestibular), e o tronco encefálico responde movimentando os olhos.

   • Função: Manter o olhar estabilizado quando há movimento ou mudanças de posição da cabeça.

5. Reflexo Náusea/Vômito

   • O que é: Sensação ou ato de expelir o conteúdo gástrico pela boca.

   • Por que acontece: O “centro do vômito” no bulbo é ativado por diferentes estímulos (estômago irritado, substâncias químicas, movimentação excessiva no labirinto etc.).

   • Função: Proteger o organismo de substâncias tóxicas ou irritantes.

 

7. Referências

• Bateman DE. Neurological assessment of coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001.
• Bates D. The prognosis of medical coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001.
• Levy DE et al. Prognostic criteria in postanoxic coma. JAMA, 1985.
• Ropper AH. Neurological emergencies. Raven Press, 1993.
• Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet, 1974.