Neurointensivismo Parte I – UTIA (Coma, TCE Grave, AVC e Delirium)

Este documento sintetiza as diretrizes clínicas para a avaliação e o manejo de pacientes em estados neurológicos críticos, com foco em coma, trauma cranioencefálico (TCE) grave, acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) e hemorragia meníngea. A base fundamental para o diagnóstico reside na Escala de Coma de Glasgow (ECG) tradicional e no exame minucioso da função do tronco cerebral. O prognóstico é determinado pela etiologia, duração do coma e reatividade motora e de reflexos. O manejo do TCE grave prioriza o controle da pressão intracraniana (PIC) e a manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC), enquanto o tratamento do AVCi é centrado na janela terapêutica para trombolise química e na aplicação da Escala de AVC do NIH.

1. Avaliação Clínica e Diagnóstico do Coma

O coma é definido como uma alteração patológica da consciência resultante da disfunção ou lesão aguda do sistema reticular ativador ascendente, do tálamo ou de lesões hemisféricas bilaterais. Caracteriza-se pela manutenção dos olhos fechados e impossibilidade de despertar por estímulos exógenos ou endógenos.

1.1. Escala de Coma de Glasgow (Versão Tradicional)

A avaliação da profundidade do coma utiliza três critérios principais, totalizando entre 3 e 15 pontos. Um escore motor ≤ 4, verbal ≤ 2 e de abertura ocular ≤ 2 (ou um total ≤ 8) geralmente define o estado de coma.

Nota: Traqueostomia, entubação e trauma facial invalidam a resposta verbal.

1.2. Exame Clínico e Função do Tronco Cerebral

Além da ECG, a avaliação do tronco cerebral é vital:

• Respostas Pupilares: Fator independente de prognóstico e sinalizador de herniação (ex: midríase).
• Movimentos Oculares: Observação de roving eyes ou bobbing ocular; manobras oculocefálicas (“olho de boneca”) e oculocalóricas.
• Reflexos: Corneopalpebral, da tosse e tendinosos.
• Padrões Respiratórios: Indicam o nível da lesão:
  • Cheyne-Stokes: Lesões hemisféricas ou diencefálicas.
  • Hiperventilação Neurogênica Central: Mesencéfalo.
  • Apnêustica: Ponte inferior.

1.3. Fatores Prognósticos

2. Manejo do Trauma Cranioencefálico (TCE) Grave

Pacientes com TCE grave (ECG ≤ 8) exigem estabilização imediata e monitorização intensiva para prevenir lesões secundárias.

2.1. Protocolo de Estabilização e Tratamento Inicial

1. Vias Aéreas: Intubação traqueal com pré-oxigenação e sequência rápida (Fentanil, Midazolam e Succinilcolina).
2. Objetivos Hemodinâmicos e Ventilatórios:
   • PAS > 100 mmHg; PAM > 80 mmHg.
   • PaCO₂ ~ 35 mmHg; PaO₂ > 60 mmHg; SpO₂ > 94%.
3. Medidas Gerais: Cabeceira elevada (30º a 45º), posição neutra da cabeça, sedação/analgesia e normotermia.
4. Profilaxia de Convulsões: Indicada se ECG ≤ 8, convulsão nas primeiras 24h ou uso de bloqueador neuromuscular. Utiliza-se Fenitoína (Hidantal): ataque de 20 mg/kg e manutenção de 100 mg a cada 8h por 7 dias.

2.2. Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC)

O objetivo é manter a PIC < 20 mmHg e a PPC > 60 mmHg (PPC = PAM – PIC).

• Escalonamento se PIC > 20 mmHg:
  1. Drenagem ventricular.
  2. Hiperventilação aguda (PaCO₂ 30-35 mmHg).
  3. Manitol 20% (0,25 a 1 g/kg IV).
  4. Monitorização da saturação de oxigênio no bulbo jugular (SjO₂ entre 55% e 75%).
  5. Terapias de Segunda Linha: Coma barbitúrico (tionembutal), craniectomia descompressiva, hipotermia moderada (32ºC-34ºC) ou solução salina hipertônica (NaCl 20%).

3. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi)

O manejo do AVCi foca na rápida identificação de candidatos à trombólise e na manutenção do equilíbrio homeostático.

3.1. Trombólise com r-TPA (Actilyser)

• Janela Terapêutica: Menos de 180 minutos (3 horas) do início dos sintomas.
• Dose: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg); 10% em bolus e o restante em 1 hora.
• Critérios de Exclusão: Uso de anticoagulantes (RNI > 1,7), plaquetas < 100.000, cirurgia de grande porte recente, PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg não controlável, glicemia < 50 ou > 400 mg%.
• Cuidados Pós-Trombólise: Não utilizar antitrombóticos por 24 horas e evitar cateterizações invasivas no mesmo período.

3.2. Escala de AVC do NIH (NIH Stroke Scale)

Utilizada para quantificar o déficit neurológico (pontuação total de 0 a 42). Avalia:

• Nível de consciência, olhar conjugado, campos visuais e paralisia facial.
• Força motora de membros superiores e inferiores.
• Ataxia apendicular, sensibilidade, linguagem, disartria e inatenção (extinção).

3.3. Recomendações Gerais

• Pressão Arterial: Reduzir apenas se PAS > 220 ou PAD > 120 mmHg (exceto se candidato à trombólise).
• Soluções: Evitar soluções glicosadas ou hipotônicas.
• Neuroproteção: Não há recomendação para drogas neuroprotetoras ou hemodiluição.

4. Hemorragia Meníngea (HM)

Qualquer cefaleia súbita deve ser investigada para HM. A causa principal (80%) é a ruptura de aneurisma.

4.1. Escalas de Gravidade

• Hunt e Hess (Clínica): Varia do Grau 0 (aneurisma assintomático) ao Grau 5 (coma). Adiciona-se 1 ponto para doenças sistêmicas graves (HAS ou DM).
• Fisher (Tomográfica):
  • Grau 1: Sem sangramento visível.
  • Grau 2: Sangramento difuso < 1 mm de espessura.
  • Grau 3: Sangramento difuso > 1 mm ou presença de coágulos.
  • Grau 4: Sangramento intraventricular ou intraparenquimatoso.

4.2. Diagnóstico

Se a Tomografia Computadorizada (TAC) for negativa mas a suspeita for alta, deve-se realizar a punção lombar, utilizando a “prova dos 3 tubos” ou pesquisando xantocromia para diferenciar de acidente de punção.