Choque Séptico

Se na nossa última aula nós desenhamos o mapa geral do estado de choque, hoje nós vamos mergulhar fundo no seu formato mais temido, complexo e frequente nas UTIs: o Choque Séptico.

Para vencermos essa batalha, precisamos de estratégia. Por isso, dividi nossa aula em 5 Passos Fundamentais, baseados nas diretrizes mais recentes da Surviving Sepsis Campaign (SSC) de 2021, nos relatórios do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) e em nossa literatura de base. Vamos lá?

Passo 1: Entendendo o Inimigo (O que é a Sepse e o Choque Séptico?)

Passo 2: O Alarme (Como identificar rapidamente)

• Hipotensão (Pressão Sistólica < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg).
• Taquicardia (> 90 bpm) e Taquipneia (> 20 irpm).
• Oligúria (urina < 0,5 mL/kg/h).
• Rebaixamento do nível de consciência (confusão, agitação).
• Atenção (Atualização SSC 2021): Embora o escore qSOFA tenha sido muito falado no passado, as diretrizes de 2021 recomendam não utilizá-lo como ferramenta única de triagem, pois ele é pouco sensível em comparação a outros métodos. O diagnóstico formal de disfunção orgânica é feito pelo aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA.

Passo 3: A Hora de Ouro (O Pacote de Ressuscitação Inicial)

• 1. Meça o Lactato e a Perfusão: O lactato elevado mostra o sofrimento celular. Devemos guiar nossa ressuscitação para diminuir esse lactato. Novidade SSC 2021: O Tempo de Enchimento Capilar (Capillary Refill Time) agora é fortemente recomendado como uma medida não invasiva, rápida e barata para avaliar a perfusão periférica e guiar a ressuscitação, com base no estudo ANDROMEDA-SHOCK.
• 2. Hemoculturas: Colete hemoculturas antes de iniciar os antibióticos, para não mascarar o crescimento da bactéria no exame.
• 3. Antibióticos: Esta é a nossa arma principal. Em pacientes com possível choque séptico, administre antibióticos IV de amplo espectro imediatamente (idealmente dentro da 1ª hora).
• 4. Reposição Volêmica (Fluídos): O tanque está largo e “vazando”. Sugere-se administrar 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas. Atualizações SSC 2021: Essa recomendação passou de “forte” para “fraca/sugestão”, pois a dose exata pode precisar ser individualizada, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca ou renal. Além disso, sugere-se o uso de cristaloides balanceados (como Ringer Lactato) ao invés do Soro Fisiológico (salina normal), pois estudos como o SMART trial mostraram menor mortalidade e menos lesão renal com soluções balanceadas.

Passo 4: A Batalha Hemodinâmica (Drogas Vasoativas)

• Primeira Linha: A Noradrenalina é a rainha absoluta do choque séptico. Ela atua nos receptores $\alpha -1$ promovendo uma potente vasoconstrição para fechar os “canos largos” e subir a pressão arterial.
• Dica de Ouro (SSC 2021): Não espere o acesso venoso central ficar pronto se houver atraso. Você pode iniciar a noradrenalina em um acesso periférico seguro temporariamente para restaurar a PAM o mais rápido possível.
• Segunda Linha: Se a Noradrenalina está em doses altas e a pressão não sobe, as diretrizes sugerem adicionar a Vasopressina ao invés de continuar subindo infinitamente a Noradrenalina.
• Terceira Linha: A Adrenalina pode ser adicionada se a associação anterior falhar.
• E o Coração? Se o paciente apresentar disfunção do miocárdio ou sinais de hipoperfusão contínua apesar de volume e pressão adequados, introduzimos um inotrópico: a Dobutamina, para ajudar o coração a bater mais forte. (A Dopamina praticamente perdeu seu espaço no choque séptico devido ao alto risco de arritmias).

Passo 5: Medidas de Suporte e Terapias Adjuvantes

• Corticosteroides: Se o choque séptico for refratário (ou seja, o paciente precisa de altas doses de vasopressores mesmo após a hidratação), utilizamos doses baixas de corticoides, como a Hidrocortisona (ex: 200 mg/dia).
• Controle Glicêmico: O estresse da sepse causa hiperglicemia severa. Devemos monitorar a glicemia capilar e utilizar insulina contínua quando necessário, com alvo terapêutico geralmente mantendo a glicemia abaixo de 180 mg/dL (ou entre 80-150 mg/dL dependendo do protocolo da unidade), evitando a todo custo a hipoglicemia.
• Guiando o Volume (Medidas Dinâmicas): A avaliação contínua do status hídrico não deve ser feita apenas olhando para a Pressão Venosa Central (medida estática), mas sim utilizando medidas dinâmicas, como a variação da pressão de pulso (VPP), variação do volume sistólico ou a elevação passiva das pernas para saber se o paciente ainda precisa de líquidos.

As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (SSC) de 2021 trouxeram atualizações fundamentais para o manejo diário na terapia intensiva e emergência, com um foco maior na individualização do tratamento e na avaliação dinâmica do paciente.

Aqui estão os pilares centrais e as principais mudanças estruturadas para rápida consulta:

1. Triagem e Reconhecimento Precoce

• Declínio do qSOFA: A diretriz recomenda contra o uso do qSOFA como ferramenta única de triagem para sepse.

• Recomendação: É preferível utilizar escores mais sensíveis, como SIRS, NEWS ou MEWS, para identificar pacientes com suspeita de sepse. O lactato sérico continua sendo um marcador essencial para estratificação de risco.

2. Ressuscitação Inicial e Fluidoterapia

• O “Desafio” dos 30 mL/kg: Mantém-se a sugestão de iniciar a ressuscitação com pelo menos 30 mL/kg de cristaloides intravenosos nas primeiras 3 horas (para sepse com hipoperfusão ou choque).

• Tipo de Fluido: Há uma sugestão para usar cristaloides balanceados (como Ringer Lactato) em vez de solução salina normal (SF 0,9%), visando reduzir o risco de lesão renal aguda e acidose hiperclorêmica.

• Parâmetros de Perfusão: Forte recomendação para guiar a ressuscitação por medidas dinâmicas (variação da pressão de pulso, variação do volume sistólico, elevação passiva das pernas). O tempo de enchimento capilar foi validado como meta de ressuscitação em conjunto com a clareira de lactato.

3. Suporte Hemodinâmico (Vasopressores)

• Primeira Linha: A Noradrenalina é a droga de escolha. A meta inicial de Pressão Arterial Média (PAM) permanece em 65 mmHg.

• Segunda Linha: Sugere-se a adição precoce de Vasopressina (geralmente quando a nora atinge doses de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min) para atingir a meta de PAM e poupar o uso de catecolaminas em altas doses.

• Acesso Periférico: Se o acesso venoso central não estiver disponível de imediato, é aceitável iniciar vasopressores em acesso periférico seguro por um curto período para evitar atrasos.

4. Controle do Foco e Antibioticoterapia

• Timing Crítico:

  • Com choque ou alta probabilidade de sepse: Antimicrobianos intravenosos devem ser administrados na primeira hora.

  • Sem choque e com dúvida diagnóstica: Há uma janela de até 3 horas para investigação rápida. Se a suspeita persistir, inicia-se o tratamento.

• Não se recomenda o uso de procalcitonina para iniciar antibióticos, mas ela pode ser usada para guiar a descontinuação da terapia.

5. Terapias Adjuvantes

• Corticosteroides: Sugere-se o uso de Hidrocortisona IV (geralmente 200 mg/dia em doses fracionadas ou infusão contínua) para pacientes com choque séptico que mantêm necessidade contínua de vasopressores mesmo após a ressuscitação volêmica adequada.

• Vitamina C: Foi feita uma recomendação forte contra o uso de Vitamina C intravenosa para o tratamento da sepse e choque séptico.

6. Suporte Ventilatório (na SARA induzida por sepse)

• Uso contínuo da estratégia de baixo volume corrente (6 mL/kg do peso predito) e pressão de platô limitada a 30 cmH2O.

• PEEP: Recomendação para uso de estratégia de PEEP alta em SARA moderada a grave.

• Posição Prona: Recomendada por mais de 12 horas diárias para pacientes com SARA e relação PaO2/FiO2 < 150.

1. SIRS: O Alarme de Incêndio Antigo

A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) é a resposta exagerada e generalizada do corpo a uma agressão. Pode ser uma infecção (sepse), mas também pode ser um trauma, uma pancreatite ou uma grande queimadura.

• A Analogia: Imagine um alarme de incêndio muito sensível. Ele toca se a casa estiver pegando fogo, mas também toca se alguém queimar uma torrada na cozinha. Ou seja, tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade.

• Os 4 Critérios (basta ter 2 para fechar SIRS):

  1. Temperatura: > 38°C ou < 36°C (Febre ou Hipotermia).

  2. Frequência Cardíaca: > 90 bpm (Taquicardia).

  3. Frequência Respiratória: > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg (Taquipneia).

  4. Leucograma: > 12.000, < 4.000 ou > 10% de bastões.

• Por que perdeu força na Sepse? O Surviving Sepsis de 2016 e 2021 tirou a SIRS da definição de sepse justamente porque ela é genérica demais. Um paciente que correu uma maratona ou está com muita dor pode preencher critérios de SIRS sem ter infecção alguma.

2. MEWS: O Radar de Deterioração Precoce

O Modified Early Warning Score (MEWS) não olha apenas para a inflamação, mas para o risco de o paciente “afundar” nas próximas horas. É uma ferramenta de beira de leito para a equipe de enfermagem e médica.

• A Analogia: É um radar de tempestade. Ele pontua o quão longe os sinais vitais do paciente estão saindo da zona de conforto. Quanto maior a pontuação, mais rápido a Equipe de Resposta Rápida (Time de Resposta Rápida – TRR) precisa ser acionada.

• O que ele avalia (geralmente pontuando de 0 a 3 para cada item):

  1. Frequência Respiratória.

  2. Frequência Cardíaca.

  3. Pressão Arterial Sistólica.

  4. Temperatura.

  5. Nível de Consciência (escala AVPU – Alerta, responde à Voz, responde à Dor, Não responde).

• O Gatilho: Uma pontuação total ≥ 4 ou 5 (dependendo do protocolo do hospital) aciona o alarme para o médico avaliar o paciente imediatamente.

3. NEWS (e NEWS2): O Radar Atualizado e Turbinado

O National Early Warning Score (NEWS) foi criado no Reino Unido para padronizar o MEWS, que tinha muitas variações de hospital para hospital. A versão atualizada (NEWS2) é hoje um dos escores mais recomendados mundialmente para triagem de pacientes graves, inclusive na suspeita de sepse.

• A Analogia: É o mesmo radar do MEWS, mas agora com um sensor focado em oxigenação, o que o torna muito mais preciso para captar falências respiratórias precoces.

• A grande diferença para o MEWS: O NEWS adiciona a saturação de oxigênio (SpO2) e o uso de oxigênio suplementar na pontuação.

• O que ele avalia:

  1. Frequência Respiratória.

  2. Saturação de Oxigênio (SpO2).

  3. Uso de Oxigênio suplementar (Sim/Não).

  4. Pressão Arterial Sistólica.

  5. Frequência Cardíaca.

  6. Nível de Consciência (AVPU ou confusão mental de início súbito).

  7. Temperatura.

Resumo para levar para a prática (Take-home message)

• A SIRS nos diz que o corpo está inflamado e lutando contra alguma coisa.

• O MEWS e o NEWS nos dizem que as defesas do paciente estão falhando e os sistemas (cardiovascular, respiratório, neurológico) estão começando a entrar em colapso.