Aula intensivismo – Parada Cardiorrespiratória.
Manejo da Parada Cardiorrespiratória
A morte súbita é a principal causa de óbito nos Estados Unidos e no Canadá.
- A principal etiologia da parada cardiorrespiratória (PCR) é a síndrome coronariana aguda.
- A maioria dos pacientes em PCR apresenta fibrilação ventricular (FV) em algum momento.
- Apesar dos avanços da medicina, o prognóstico de pacientes vítimas de PCR ainda permanece ruim.
- A melhor forma de tratar uma PCR é evitando-a.
- Muitas situações clínicas podem colocar o paciente sob risco de uma PCR, e tais condições devem ser identificadas e tratadas precocemente.
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)
- Confirmação de PCR
Chamar o paciente, tocando-o pelos ombros com firmeza.
Se não há resposta e o paciente não está respirando ou apresenta gasping (respiração agônica), deve-se solicitar ajuda com desfibrilador.
Convulsões breves podem ser a primeira manifestação de PCR. - Checagem de pulso
Checar pulso carotídeo ou femoral por 5 a 10 segundos.
Caso esteja ausente ou se há dúvida após esse período, iniciar ciclos de 30 compressões: duas ventilações ou 100-120 compressões contínuas/min com ventilação a cada 6 segundos. - Compressões torácicas
Colocar o calcanhar de uma mão sobre a metade inferior do esterno e o calcanhar da outra mão sobre a primeira, mantendo os braços estendidos e alinhados perpendicularmente ao paciente.
Certificar-se de que o dorso do paciente encontra-se sobre uma superfície rígida.
Deve-se comprimir a uma frequência mínima de 100 min e a uma profundidade mínima de 5 cm, permitindo o retorno total do tórax entre uma compressão e outra (lembre-se de que a perfusão miocárdica se dá na diástole).
Minimizar ao máximo as interrupções nas compressões. Preferencialmente apenas para checagem de pulso, desfibrilação e ventilação sem via aérea definitiva.
Trocar o socorrista que realiza as compressões a cada 2 minutos ou quando houver prejuízo à qualidade das compressões por causa da fadiga do socorrista.
O número total de compressões eficazes é um importante fator determinante na sobrevida em PCR. Portanto, quanto maior a frequência de compressões eficazes e menor a interrupção ou tempo sem compressões, maior a chance de sobrevida do paciente.
Após realização de 30 compressões, passar para vias aéreas.Abertura de vias aéreas
Realizar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.
Se houver suspeita de trauma, realizar a manobra de anteriorização da mandíbula. - Ventilação
• Fornecer duas ventilações de 1 segundo cada uma e cerca de 600 ml de volume.• As ventilações devem ser sincronizadas com as compressões em uma relação de 30 compressões para duas ventilações até que uma via aérea definitiva seja
obtida.• A cada cinco ciclos de compressões e ventilações, deve-se checar o pulso.
- Desfibrilação/identificação do ritmo
Assim que o desfibrilador estiver disponível e pronto para o uso, deve-se colocar as pás sobre o tórax e só, então, interromper as compressões para identificação do ritmo.Caso haja fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso, a desfibrilação está indicada. A pacientes em atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia não se indica desfibrilação.
O soco precordial poderá ser considerado para pacientes com TV sem pulso presenciada e monitorizada, se não houver desfibrilador para uso imediato (não deve retardar a reanimação cardiopulmonar [RCP], nem a aplicação de choque).
Para desfibriladores monofásicos, utilizar a carga de 360 J e, para bifásicos, a carga recomendada pelo fabricante (120-200 J). Se não conhecida, utilizar a carga máxima (procure sempre conhecer o desfibrilador do local de trabalho antes de utilizá-lo em uma situação de emergência).
Em pacientes com marca-passo ou cardidesfibrilador implantável (CDI), evitar a colocação das pás diretamente sobre os dispositivos.
A assistolia só é confirmada após a checagem da conexão correta das pás, do aumento do ganho e da mudança na derivação (para não deixar de diagnosticar um possível ritmo “chocável”)
Logo após a administração do choque ou análise do ritmo, iniciar imediatamente os ciclos de compressões-ventilações, sempre pelas compressões (só após cinco ciclos haverá nova checagem de ritmo).
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV)
Circulação
- Após a verificação do ritmo com as pás e/ou administração do primeiro choque, deve-se monitorar o paciente com eletrodos para facilitar as próximas análises do ritmo e minimizar o tempo sem compressões (lembrar-se de mudar a derivação no desfibrilador).
• Obtenção de uma via para administração das medicações .
– Vias de acesso para administração de medicações
Acesso venoso periférico
– É a via de escolha, preferencialmente na fossa antecubital.
– Após administração das drogas, fazer um bólus de 20 ml de solução fisiológica (SF) e elevar o membro.Acesso intraósseo
– É seguro e efetivo para administração de drogas, ressuscitação volêmica e coleta de sangue se a via endovenosa (EV) não estiver disponível.
– As doses e o bólus de soro fisiológico são os mesmos que os administradas via EV.Acesso venoso central
– Permite a chegada da medicação em menor tempo comparado ao acesso periférico, porém pode haver interrupções nas compressões para realização do
procedimento.
– Deve ser considerado apenas por médicos experientes.Via endotraqueal
– Apenas vasopressina, adrenalina e lidocaína podem ser administradas por essa via e suas concentrações sanguíneas são menores quando comparadas à
administração vias EV/intraoral (IO).
– A dose a ser administrada é 2 a 2,5 vezes a dose indicada na via EV, diluída preferencialmente em 5 a 10 ml de água destilada.
As drogas utilizadas no manejo da PCR são adrenalina, vasopressina, amiodarona e lidocaína .
• A amiodarona e a lidocaína só devem ser administradas na FV/TV.
• A atropina, de forma rotineira, não é mais recomendada no tratamento de AESP e assistolia (retirada na última atualização da International Liaison Committee on Resuscitation [Ilcor, 2010]).
Medicações utilizadas no atendimento à PCR
– Adrenalina (indicação IIb; nível de evidência A)
– Estimula receptores alfa-adrenérgicos (vasoconstritor).
– Indicação: para toda PCR.
– Dose: 1 mg, EV/IO, a cada 3 a 5 min (não há dose máxima).
– Vasopressina (indicação IIb; nível de evidência A)
– Vasoconstritor periférico não adrenérgico.
– Indicação: alternativa a primeira ou segunda dose de adrenalina.
– Dose: 40 U, EV/IO (dose única).
– Amiodarona (indicação IIb; nível de evidência B)
– Age nos canais de sódio, potássio e cálcio e tem propriedades alfa e betabloqueadoras.
– Indicação: FV ou TV refratárias ao choque e ao vasopressor.
– Dose: 300 mg, EV/IO, em bólus, na primeira dose, e 150 mg, em bólus, na segunda dose.
– Lidocaína (indicação IIb; nível de evidência B)
– Indicação: na FV ou TV se amiodarona não disponível.
– Dose: 1 a 1,5 mg/kg, EV/IO, em bólus, na primeira dose, e doses de 0,5 a 0,75 mg/kg, a cada 5 a 10 min (dose máxima de 3 mg/kg).
• O bicarbonato de sódio só deve ser utilizado em situações específicas.
Seu uso de rotina na PCR é contraindicado.
– Acidose metabólica preexistente.
– Hipercalemia.
– Intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ADTs).
Vias aéreas e ventilações
• Caso as ventilações com bolsa-máscara não estejam efetivas ou a causa da PCR seja por hipóxia, deve-se garantir uma via aérea definitiva.
• Se as ventilações com bolsa-máscara estiverem efetivas, a decisão do momento de se garantir uma via aérea avançada fica a critério do líder que coordena o atendimento. Recomenda-se que seja realizado assim que possível, porém não deverá atrasar outros procedimentos mais importantes (como a desfibrilação).
• A realização de intubação orotraqueal não deve exceder 30 s e, preferencialmente, não interromper as compressões torácicas. Para profissionais não experientes, dispositivos como máscara laríngea ou combitube devem ser utilizados.
• O uso da pressão cricoide de forma rotineira para evitar broncoaspiração não é recomendado.
• Após a obtenção de uma via aérea definitiva, as ventilações passam a ser não sincronizadas com as compressões, e os ciclos de RCP passam a ser de 2 min.
Devem-se realizar, no mínimo, 100 compressões por minuto e ventilações de 1 segundo cada uma, com uma frequência de 8 a 10/min (uma a cada 6 a 8 s).
Ao final de cada ciclo de RCP, deve-se checar o ritmo.
• A hiperventilação deve ser evitada, pois o aumento da pressão intratorácica diminui o retorno venoso e, consequentemente, a perfusão coronariana.
• A capnografia quantitativa com formato de onda é recomendada a pacientes intubados durante o período em PCR para confirmação da posição do tubo, monitorização da qualidade da RCP e detecção do RCE, baseado nos valores de CO2 no final da expiração. Caso não disponível, o detector de CO2, sem formato de onda, ou detector esofágico podem ser utilizados.
Diagnósticos diferenciais
• Enquanto os ciclos de RCP se repetem a cada 2 min, a causa da PCR deve ser buscada ativamente e tratada assim que possível.
• A principal causa de PCR em FV/TV é a SCA.
• As principais causas de AESP/assistolia são hipóxia, hipovolemia, tromboembolismo pulmonar (TEP) e pneumotórax hipertensivo.
• As causas mais comuns de PCR e os respectivos tratamentos estão representados
Principais causas de PCR (5 Hs e 5 Ts)
Causas e Tratamento:
- Hipovolemia → Reposição volêmica com cristaloides
- Hipóxia → Ventilação com via aérea definitiva com O₂ a 100%
- Hidrogênio (acidose) → Bic Na a 8,4% 1 ml/kg
- Hipo ou hipercalemia → Corrigir*
- Hipotermia → Aquecimento
- Trombose coronária (SCA) → Trombólise se infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível de ST prévio à PCR
- TEP → Trombólise, reposição volêmica*
- Tensão no tórax por pneumotórax → Descompressão por punção
- Tóxicos → Reposição volêmica e antídotos*
- Tamponamento cardíaco → Pericardiocentese (punção de Marfan)
Ritmos
Referências:
1. Mary AP, Clifton WC, Robert WN, et al. Post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122;S768-86.
2. Robert AB, Robin H, Benjamin SA, et al. Adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2010;122:S685-705.
3. Robert WN, Charles WO, Mark SL, et al. Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122;S729-67.
