Aula 3 Faringe e Esôfago

Faringe

A faringe é subdividida em parte nasal da faringe (Nasofaringe) , parte oral da faringe (Orofaringe) e parte laríngea da faringe (Laringofaringe). A mucosa da parte oral da faringe e da parte laríngea da faringe é estratificada pavimentosa, estabelecendo proteção durante a deglutição, e sendo intercalada com glândulas mucosas para manter o epitélio úmido coberto por um fino muco. A parte laríngea da faringe se abre anteriormente na entrada da laringe, e posteriormente é contínua com o esôfago. Na parte profunda da mucosa, estão situados os músculos constritores da faringe que ajudam a empurrar a comida para dentro do esôfago.

Esôfago

O músculo do terço superior do esôfago é esquelético, no terço inferior, o músculo é liso, e, no terço médio, o mesmo é uma mistura de músculo esquelético e liso. As paredes musculares formam uma camada longitudinal externa e uma camada circular interna, e essas camadas participam na peristalse, que movimenta a comida em direção ao estômago. Conforme o esôfago se aproxima do estômago, o músculo liso engrossa e forma o esfíncter esofágico inferior (EEI). Geralmente, o tônus de relaxamento do EEI é alto, o que previne o refluxo dos conteúdos gástricos para dentro do esôfago. À medida que a onda peristáltica carrega o bolo alimentar para o estômago, a liberação de óxido nítrico e de peptídeo intestinal vasoativo pelo plexo mioentérico (sob o controle do nervo vago) provoca o relaxamento do EEI, e a comida entra no estômago.

A. A ponta da língua entra em contato com a parte anterior do palato (céu da boca), enquanto o bolo alimentar é empurrado posteriormente em um sulco entre a língua e o palato. O palato mole é elevado, formando uma saliência na parede posterior da faringe (crista de Passavant), aproximando-se do palato mole que está se elevando.

B. À medida que a língua pressiona mais de sua superfície dorsal contra o palato duro, o bolo é empurrado posteriormente para a orofaringe. O palato mole se eleva para entrar em contato com a crista de Passavant e fechar a nasofaringe. Um espaço receptivo é criado na orofaringe conforme a raiz da língua se move ligeiramente para frente. Os músculos estilofaríngeo e os constritores superiores da faringe se contraem para elevar a parede faríngea sobre o bolo.

C. Quando o bolo atinge a valécula (região entre a base da língua e a epiglote), o hióide e a laringe movem-se para cima e para frente, enquanto a epiglote inclina-se para baixo. Uma “onda de propulsão” (stripping wave) na parede posterior da faringe se move para baixo.

D. O palato mole é puxado para baixo e aproximado da raiz da língua pela contração do músculo palatofaríngeo e pela pressão da onda de propulsão descendente. A cavidade da orofaringe é fechada pela contração dos músculos constritores superiores da faringe. O relaxamento do músculo cricofaríngeo permite a entrada do bolo no esôfago. Um pequeno fluxo de alimento pode entrar na laringe.

E. A “onda de propulsão” alcança a valécula e pressiona o bolo para dentro do esôfago. O músculo cricofaríngeo permanece relaxado e o alimento entra no esôfago.

F. A “onda de propulsão” passa pela faringe, e a epiglote começa a retornar à sua posição original, enquanto o hióide e a laringe descem. A comunicação com a nasofaringe é restabelecida.

G. Todas as estruturas da faringe retornam às suas posições originais enquanto a “onda de propulsão” avança pelo esôfago, empurrando o bolo adiante.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um problema relativamente comum provocado por uma diminuição do tônus do EEI ou por uma hérnia do hiato esofágico (herniação do estômago para o tórax). O refluxo do conteúdo gástrico ácido pode produzir dor abdominal, dispepsia, gases, azia, disfagia e outros problemas. A inflamação crônica da parede inferior do esôfago pode resultar em esofagite, ulceração ou estreitamento esofágico.

Inspeção da Faringe

1. Peça ao paciente que abra a boca e projete a língua para fora.

2. Peça que diga “Ah”, o que eleva o palato mole e expõe melhor a orofaringe.

3. Se ainda assim não for possível visualizar bem, utilize a espátula:

   • Apoie a espátula na língua (aproximadamente até a metade ou 2/3), pressionando suavemente para baixo.

   • Durante essa manobra, o “Ah” ajuda a elevar a úvula e melhorar a visibilidade do palato e amígdalas.

4. Atenção ao reflexo de vômito (gag reflex):

   • Em situações específicas (p. ex., após um AVC que afete nervos cranianos IX ou X), pode ser necessário testá-lo tocando a parede posterior da faringe ou a úvula com um cotonete.

   • Em exames de rotina, não se realiza a indução do reflexo por ser desconfortável para o paciente.

Úvula e Palato Mole

• A úvula normalmente fica no centro. Ao dizer “Ah”, ela se eleva de modo simétrico.

• Desvio de úvula: se houver paralisia do nervo craniano IX (glossofaríngeo) em um dos lados, a úvula tende a desviar para o lado saudável (ou seja, afastando-se do lado lesionado).

Aspecto Geral da Orofaringe

• Cor: o normal é um tom de vermelho “opaco”.

• Infecções (faringite, amidalite): podem deixar a região vermelha, com exsudato amarelado ou esbranquiçado (muito comum em amigdalites bacterianas, como a estreptocócica).

• Assimetria: Se houver abscesso periamigdaliano, pode ocorrer um abaulamento de um dos lados, empurrando a úvula para o lado oposto.

Amígdalas (Tonsilas)

• Localizam-se em uma “alcova” entre os arcos palatinos (lateralmente à úvula).

• Podem variar de muito pequenas a bastante proeminentes mesmo em indivíduos saudáveis.

• Amígdalas infectadas: ficam vermelhas, com exsudato esbranquiçado/amarelado.

• Abscesso periamigdaliano:

  • Assimetria visível, desvio da úvula para o lado contrário.

  • Pode reduzir significativamente o espaço na cavidade oral e causar dificuldade para respirar ou engolir.

Os Critérios de Centor são utilizados para estimar a probabilidade de uma faringite estreptocócica (amigdalite bacteriana) e, na forma “clássica”, envolvem quatro itens principais:

1. Febre > 38 °C (história ou constatada no momento do exame)
2. Ausência de tosse
3. Presença de exsudato ou hipertrofia/amigdalite purulenta
4. Adenopatia cervical anterior dolorosa (linfonodos sensíveis ao toque)

Cada critério presente soma 1 ponto. O escore total auxilia na decisão de testagem (Strep test) ou tratamento empírico para estreptococo:

• 0 ou 1 ponto: baixa probabilidade de faringite estreptocócica (geralmente não se testa nem trata empiricamente).
• 2 ou 3 pontos: considerar fazer teste rápido de antígeno ou cultura e tratar se positivo.
• 4 pontos: pode-se testar e/ou iniciar tratamento empírico devido à alta probabilidade de infecção estreptocócica.

Obs.: A versão “Modificada” (Modified Centor) inclui ainda a idade como critério adicional:

• Idade < 15 anos: +1 ponto
• Idade > 44 anos: −1 ponto