O sistema digestório consiste em um tubo revestido por epitélio, que começa com a cavidade oral e se estende até o canal anal, e também inclui as glândulas associadas ao trato gastrointestinal (GI), como, por exemplo:

 

• Glândulas salivares: três glândulas maiores e milhares de microscópicas glândulas salivares menores espalhadas por toda a mucosa oral
• Fígado: a maior glândula no corpo
• Vesícula biliar: armazena e concentra a bile necessária para a digestão da gordura
• Pâncreas: um órgão exócrino (enzimas digestivas) e endócrino

 

O tubo revestido por epitélio, que é o trato GI, mede aproximadamente 8 m da boca ao canal anal, incluindo as seguintes cavidades e estruturas viscerais:

 

• Cavidade oral: língua, dentes e glândulas salivares
• Faringe: subdividida em parte nasal da faringe, parte oral da faringe e parte laríngea da faringe
• Esôfago
• Estômago
• Intestino delgado: subdividido em duodeno, jejuno e íleo
• Intestino grosso: subdividido em ceco, colo ascendente, colo transverso, colo descendente, colo sigmoide, reto e canal anal

 

 

Clinicamente, devido à complexidade estrutural das vísceras abdominais, é importante que os estudantes saibam onde as estruturas viscerais ficam situadas em relação à superfície da parede abdominal. Para facilitar esse exercício, o abdome pode ser dividido em quatro quadrantes ou em nove regiões, como apresentado nas partes B e C. Além disso, vários planos de referência são usados clinicamente no exame físico para dividir o abdome em regiões, conforme resumido a seguir.

 

EXAME DO ABDOME

1. Introdução

O exame do abdome é parte fundamental na avaliação do sistema digestório e de órgãos vizinhos (fígado, baço, rins etc.). Embora siga os mesmos princípios dos exames de tórax (pulmonar e cardíaco) – inspeção (observação), ausculta, percussão e palpação –, a ordem difere ligeiramente, pois a ausculta precede a percussão para evitar alterações artificiais dos sons intestinais.

Nesta apostila, abordaremos:

1. Observação (inspeção)

2. Ausculta

3. Percussão

4. Palpação

5. Achados comuns em patologias específicas (com foco em doenças hepáticas)

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2. Divisão do Abdome em Quadrantes

Para orientar o exame, costuma-se dividir o abdome em quatro quadrantes:

• Quadrante Superior Direito (QSD)

• Quadrante Inferior Direito (QID)

• Quadrante Superior Esquerdo (QSE)

• Quadrante Inferior Esquerdo (QIE)

Essa divisão ajuda o examinador a pensar anatomicamente sobre quais órgãos se encontram em cada região e quais patologias podem ocorrer ali.

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3. Preparação do Paciente e do Ambiente

1. Posição: O paciente deve ficar deitado em uma maca nivelada, preferencialmente com a cabeça apoiada em um travesseiro e os braços relaxados ao lado do corpo.

2. Exposição: A região do abdome deve ficar totalmente exposta, desde logo abaixo das mamas até a margem púbica. Cobrir as partes não examinadas para manter o conforto e a privacidade do paciente.

3. Ambiente: Manter o local aquecido e bem iluminado.

4. Relaxamento: Pedir ao paciente para dobrar levemente os joelhos (pés apoiados na maca). Isso reduz a tensão da musculatura abdominal.

Esses cuidados tornam o exame mais fidedigno e menos desconfortável.

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4. Observação (Inspeção)

A inspeção fornece informações importantes ainda antes do contato físico com o abdome:

• Formato e Contorno do Abdome:

  • Plano, globoso/distendido ou escavado?

  • A distensão é difusa (simétrica) ou localizada (assimétrica)?

  • Áreas que “saltam” ao fazer manobra de Valsalva (suspeita de hérnias).

• Cicatrizes: Identificar cicatrizes cirúrgicas e suas localizações. Elas podem indicar cirurgias prévias ou pontos de fraqueza da parede abdominal.

• Movimentação do Paciente:

  • Pessoas com inflamação do peritônio (peritonite) evitam se mexer, pois qualquer movimento pode gerar dor.

  • Pacientes com cólica renal (por exemplo, cálculo) costumam se contorcer em busca de alívio.

• Pele e Circulação Superficial:

  • Presença de veias superficiais dilatadas (p. ex. Caput Medusae em hipertensão portal).

  • Icterícia (coloração amarelada da pele).

  • Estrias, erupções cutâneas ou lesões.

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5. Ausculta

1. Por que auscultar antes de percutir ou palpar?

   • Porque a palpação e a percussão podem estimular ou alterar a atividade intestinal, modificando os sons.

2. Como auscultar:

   • Utilizar o diafragma do estetoscópio (previamente aquecido) apoiado levemente sobre o abdome.

   • Pode-se auscultar em qualquer quadrante, mas na fase de treino, é útil ouvir em todos os quatro para notar variações.

3. O que observar:

   • Presença ou ausência de ruídos hidroaéreos (sons intestinais).

   • Frequência: Sons podem ser frequentes (diarreia, inflamações da mucosa) ou raros (peritonite, íleo).

   • Qualidade: Sons “metálicos”, “borborígmos” muito intensos em obstrução inicial (“rushes”) que depois podem diminuir (“tinkles”) e cessar.

4. Ausculta de sopros (bruits):

   • Em pacientes com hipertensão de difícil controle, insuficiência renal ou risco de aterosclerose, auscultar a região das artérias renais (poucos centímetros acima do umbigo, lateral ao músculo reto abdominal). Um sopro pode sugerir estenose de artéria renal.

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6. Percussão

A percussão ajuda a diferenciar áreas cheias de ar (som timpânico) de estruturas sólidas ou com líquido (som mais maciço/doloroso).

1. Técnica:

   • Similar à percussão pulmonar: dedo médio da mão esquerda sobre a pele e percutir a falange distal com o dedo médio da mão direita.

2. Áreas esperadas:

   • Timpanismo em alças intestinais (ar).

   • Macicez em fígado, baço ou presença de líquido (ascite).

3. Determinação do tamanho do fígado:

   • Percutir no lado direito, seguindo a linha médio-clavicular, de cima para baixo.

   • Notar a mudança de som (ressonante nos pulmões → maciço no fígado → volta a ficar timpânico ou mais claro ao passar do fígado).

4. Percussão do baço:

   • Mais difícil pois o baço é menor e fica “escondido” sob as costelas esquerdas.

   • Se houver esplenomegalia, a macicez pode ser notada no quadrante superior esquerdo.

5. Detecção de ascite:

   • Manobra da macicez que muda de posição (shifting dullness):

     1. Com o paciente em decúbito dorsal, percutir do umbigo para as laterais, marcando onde o som muda de timpânico para maciço.

     2. Pedir ao paciente que se vire para o lado.

     3. Se houver ascite, o líquido se desloca e o limite de macicez “sobe” (mudança de linha).

   • É preciso grande volume de líquido para que essa manobra seja confiável.

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7. Palpação

A palpação avalia a sensibilidade, localiza órgãos e detecta massas ou alterações anatômicas.

1. Cuidados iniciais:

   • Mãos aquecidas;

   • Movimentos lentos e suaves, evitando pressões súbitas.

2. Palpação superficial:

   • Identificar dor, rigidez ou massas logo abaixo da parede abdominal.

3. Palpação profunda:

   • Aprofundar a mão progressivamente, sentindo estruturas mais fundas.

   • Utilizar as pontas dos dedos (índice, médio, anular) ou ambas as mãos.

4. Fígado:

   • Iniciar vários centímetros abaixo do rebordo costal direito (para ter certeza de começar em área sem fígado) e ir subindo suavemente, sentindo se a borda hepática desce na inspiração.

   • Técnica do “gancho” (hooking): Flexionar as pontas dos dedos, comprimir abaixo do rebordo costal e “puxar” levemente em direção cranial enquanto o paciente inspira.

5. Baço:

   • Normalmente não é palpável. Se aumentado, cresce em direção ao umbigo e pelve.

   • Palpar com a mão direita enquanto a esquerda “empurra” suavemente o flanco esquerdo, tentando “prender” o baço entre as mãos.

   • Repetir a palpação com o paciente em decúbito lateral direito, pois o baço pode cair para frente.

6. Rins:

   • Normalmente difíceis de palpar pois estão em região retroperitoneal.

   • Palpação bimanual: uma mão nas costas (abaixo das costelas), outra mão no abdome. Tentar “aproximar” as mãos para sentir o rim.

   • Sinal de Giordano ou punho-percussão na região costo-vertebral para avaliar se há dor de rim (pielonefrite, por exemplo).

7. Aorta Abdominal:

   • Palpar a região acima do umbigo, ligeiramente à esquerda da linha média, para sentir a pulsação.

   • Se palpável, pode estimar-se o diâmetro com as mãos posicionadas lateralmente à pulsação (normal: ~ 2-3 cm).

8. Manobra do “ondas de líquido” (fluid wave):

   • Paciente ou auxiliar coloca a borda da mão no centro do abdome.

   • Percutir de um lado para o outro, tentando sentir a onda fluida no lado oposto.

   • Muito subjetivo, mas pode ajudar a confirmar ascite quando combinado com outras manobras.

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8. Principais Achados em Doenças Específicas

8.1 Cirrose e Doenças Crônicas do Fígado

• Hepatomegalia ou fígado pequeno e fibrosado (varia conforme a fase).

• Icterícia: amarelamento de pele e/ou escleróticas (icterus).

• Ascite: acúmulo de líquido na cavidade peritoneal (percussão e palpação podem evidenciar).

• Edema de membros inferiores: por hipoalbuminemia.

• Spider angiomas: pequenos vasos em forma de aranha, principalmente em tronco e face.

• Ginecomastia e atrofia testicular: por excesso de estrogênios circulantes.

• Circulação colateral: veias dilatadas no abdome (Caput Medusae).

• Vômito em “borra de café”: sugerindo sangramento digestivo alto (por varizes esofágicas ou gastrite).

Esses achados clínicos, associados ao contexto clínico (história de álcool crônico, hepatite viral etc.), são sugestivos de doença hepática avançada.

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9. Dicas Finais para um Exame Bem-Sucedido

1. Sequência Lógica:

   1. Observação

   2. Ausculta

   3. Percussão

   4. Palpação

2. Conforto do Paciente:

   • Pergunte sempre se sente dor em algum ponto antes de iniciar.

   • Deixe a região dolorosa por último, para minimizar o desconforto e o risco de contratura muscular involuntária (defesa).

3. Correlação Clínica:

   • Interprete os achados dentro do contexto do paciente (história, sintomas, exames complementares).

   • Ruídos hidroaéreos alterados ou massa palpável só têm significado quando correlacionados ao quadro clínico.

4. Prática Constante:

   • Examine diversos pacientes, inclusive saudáveis, para entender as variações de normalidade.

   • “Treino clínico” ajuda a reconhecer o que é anômalo.

5. Observar a Expressão Facial:

   • Ao palpar regiões suspeitas de dor, é essencial ficar atento a reações do paciente (caretas, grimaces).

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10. Conclusão

O exame abdominal é peça-chave na avaliação do sistema digestório e estruturas adjacentes. O domínio adequado das técnicas de observação, ausculta, percussão e palpação possibilita ao profissional identificar sinais precoces de doenças, realizar diagnósticos diferenciais e orientar exames complementares. A prática clínica rotineira e sistemática, aliada ao raciocínio anatômico, permite evoluir na sensibilidade e especificidade desses achados, levando a um cuidado de maior qualidade para os pacientes.

Referências:

https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/abdomen.html#Findings